Buta Warna [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT



UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN Jalan Pembangunan No.216 Tlp. (0262) 231616 Kec.Tarogong Kidul Garut



SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut dengan ini menerangkan bahwa : NAMA



:



UMUR



: 22 Tahun



PEKERJAAN



: Mahasiswa



ALAMAT



: Intan Regency Blok.F-13 Rt.02/08 Desa Tarogong Kec.Tarogong Kidul Garut



No.Kartu Identitas



: -



Telah dilakukan Pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut 1. Tajam Penglihatan



:



-



Mata Kiri



:



6/ 6 Dengan / Tanpa Kacamata



-



Mata Kanan



:



6/ 6 Dengan / Tanpa Kacamata



2. Penglihatan Warna -



:



Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial



3. Catatan



:



:



(coret yang tidak perlu)



_________________________________________________



Garut , 12 Februari 2016 Dokter yang memeriksa



dr.Hj Sri Cahyatiningsih NIP. 19681006 200212 2 001



DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT



UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN Jalan Pembangunan No.216 Tlp. (0262) 231616 Garut



SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL



Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut dengan ini menerangkan bahwa : NAMA



: Desri Rahayu H



UMUR



: 18 Tahun



PEKERJAAN



: Pelajar



ALAMAT



: Jl.Pembangunan Rt.01/02 Kel.Sukagalih Kec.Tarogong Kidul Garut



Berdasarkan hasil Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium, yang bersangkutan pada saat ini dalam keadaan :



Tidak Hamil



Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Persyaratan ke STPDN



Garut ,24 Juli 2015 Dokter yang memeriksa



dr. Hj. SISCA RISYA FUJIARTI NIP.198001012010012008 Catatan : Hasil Pemeriksaan Laboratorium Terlampir



DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT



UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN Jalan Pembangunan No.216 Tlp. (0262) 231616 Garut



SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut dengan ini menerangkan bahwa : NAMA



: SURYA NURHAKIM DWI P



UMUR



: 17Tahun



PEKERJAAN



: Pelajar



ALAMAT



: Kp. cidarangda Rt.02 Rw.01 Kel.Sukajaya Kec.Cisewu Kab. Garut



No.Kartu Identitas



: -



Telah dilakukan Pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut 4. Tajam Penglihatan



:



-



Mata Kiri



:



6/ 6 Dengan / Tanpa Kacamata



-



Mata Kanan



:



6/ 6 Dengan / Tanpa Kacamata



5. Penglihatan Warna -



:



Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial



6. Catatan



:



:



(coret yang tidak perlu)



_________________________________________________ Garut ,13 Agustus 2015 Dokter yang memeriksa



dr. Hj. SISCA RISYA FUJIARTI NIP.198001012010012008



Garut, 06 Agustus 2014 Pembangunan



Kepala UPTD Puskesmas Kec.Tarogong Kidul



dr.Hj Sri Cahyatiningsih NIP. 19681006 200212 2 001



PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT



UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN Jalan Pembangunan No.216 Tlp. (0262) 231616 Kec.Tarogong Kidul Garut



SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut dengan ini menerangkan bahwa : NAMA



: Anisa Maspupah Anggraeni



UMUR



: 19 Tahun



PEKERJAAN



: Mahasiswa



ALAMAT



: Jl. Raya Neglasari Kp. Warung Rt.02/01 Ds. Neglasari Kec. Cisompet Kab. Garut



No.Kartu Identitas



: -



Telah dilakukan Pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut 7. Tajam Penglihatan



:



-



Mata Kiri



:



6/ 6 Dengan / Tanpa Kacamata



-



Mata Kanan



:



6/ 6 Dengan / Tanpa Kacamata



8. Penglihatan Warna -



:



Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial



9. Catatan



:



:



(coret yang tidak perlu)



_________________________________________________



Garut ,27 November 2015 Dokter yang memeriksa



dr. Hj. SISCA RISYA FUJIARTI NIP.198001012010012008