Cara Mengisi Formulir Icra Konstruksi [PDF]

Citation preview

CARA MENGISI FORMULIR - ICRA N O



NAMA OBYEK



URAIAN



KETERANGAN



A B



SATUAN KERJA NOMOR DOKUMEN



Komite/Bagian/Bidang/Unit ICRA/Singkatan satker/bulan pembuatan dokumen (romawi)/tahun



C



REVISI TANGGAL BERLAKU HAKAMAN DARI



Jumlah Revisi



ICRA/KPPI/II/2015 00 atau 01 dan seterusnya



Periode masa berlaku Nomor halaman Total halaman



Januari - Desember 2015 01 atau 02 dan seterusnya 1/2, 2/2 atau 1/3,2/3,3/3 dst



D E F



CARA MENGISI FORMULIR - ICRA N O 1 2 3



4 5



NAMA OBYEK No Nama Gedung Penggunaan Gedung RHR RIU RJ NP Nomor ICRA Nama Obyek ICRA



URAIAN



KETERANGAN



Nomor Urut



Rawat High Risk (ruang rawat inap khusus : isolaso, ICU, PICU) Rawat Inap Umum Rawat Jalan Non Perawatan Sebutkan nomor satker : No Urut Nama unit yang berisiko sebagai sumber infeksi



CARA MENGISI FORMULIR - ICRA N O 6



NAMA OBYEK Bagian Obyek ICRA G1 G2 G3 G4 G5 G6 LC.1 LC.2 LC.3 LC.4 LC.5 PM.1 PM.2 PM.3 PNM.1 PNM.2 PNM.3



URAIAN Bagian Unit yang terkena sumber infeksi Gedung - dinding dalam Gedung - Dinding luar Gedung - Langit - langit Gedung - Lantai Gedung - Atap Gedung - lainnya (terdapat vektor, tikus, lalat, kecoa, semut dll) Limbah Cair - Bocor Limbah Cair - Meluber Limbah Cair - Bau Limbah Cair - Mampet Limbah Cair - Lainnya Peralatan medik - rusak atau tidak layak pakai (contoh belum dikalibrasi/tidak standar Peralatan Medik - tindakan dekontaminasi dan desinfeksi tidak dilakukan atau tidak standar Peralatan Medik - disposible/single use tetapi di reuse Peralatan Non Medik - rusak atau tidak layak pakai contoh (tidak standar) Peralatan non medik - bahan sulit didesinfeksi/dekontaminasi Peralatan Non Medik - bahan terbuat dari kayu/sejenisnya



CARA MENGISI FORMULIR – ICRA



KETERANGAN



N O 7



NAMA OBYEK JUMLAH



8 FAKTOR RISIKO : FR.1 FR.2 FR.3 FR.4 FR.5



FR.6 FR.7 FR.8



URAIAN



KETERANGAN



Jumlah bagian obyek ICRA (satuan dapat berupa satuan benda atau meter persegi) Faktor penyebab kemungkinan timbulnya infesi. Berjamur Berdebu Retakan Berkarat Kontaminasi lingkungan (contoh percikan cairan tubuh, limbah cair meluber diruangan/kamar mandi) Kontaminasi udara Kontaminasi Air Lainnya (terdapat vektor, tikus, nyamuk lalat, kecoa dan sejenisnya



CARA MENGISI FORMULIR – ICRA N O 9



NAMA OBYEK



KETERANGA N



URAIAN



UPAYA PENGENDALIAN



Upaya yang telah dilakukan atau diterapkan oleh satuan kerja untuk mengurangi kemungkinan dan keparahan terhadap dampak risiko infeksi



LEVEL RISIKO



Tingkat risiko yang dapat menyebabkan kejadian infeksi di rumah sakit



Diisi apa yang telah dilakukan oleh satuan kerja



Penilaian Level Risiko : (Keparahan + Kemungkinan + Angka Kejadian HAIS - (pengendalian + Kepedulian + Edukasi) : TOTAL * Nilai > 0 = Prioritas Utama = Perlu tindak lanjut segera * Nilai < - 1 = Prioritas = perlu tindak lanjut dalam periode tertentu



Penilaian level Risiko (keparahan + kemungkinan + angka kejadian HAIs) - (pengendalian + kepedulian + Edukasi) = …………………………………………… TOTAL



* Nilai > 0 = prioritas utama = perlu tindak lanjut * Nilai < -1 = perlu tindak lanjut dalam periode tertentu



CARA MENGISI FORMULIR – ICRA N O



NAMA OBYEK



10



KEPARAHA N 1 2 3 4



URAIAN Risiko yang dinilai berdasarkan area perawatan pasien dan lamanya waktu kontrak Non Perawatan Rawat Jalan Rawat Inap Umum Rawat High Risk (ruang rawat inap khusus : isolaso, ICU, PICU)



KETERANGAN



CARA MENGISI FORMULIR – ICRA N O



NAMA OBYEK



URAIAN



11



Potensi dampak yang dapat terjadi pada pasien dan petugas Tidak berdampak langsung pada pasien dan petugas(bukan unit perawatan)



KEMUNGKINAN 1 2 3



Dapat berdampak langsung pada pasien Berdampak langsung pada pasien (didapatkan bukti kuman Hais di ruangan tersebut)



4 12



KETERANGAN



ANGKA KEJADIAN HAis



Menyebabkan peningkatan LOS (Leght Of Stay) karena infeksi HAis Kejadian Hais RS = data kejadian ILO atau IADP atau ISK



1



Ditemukan kejadian Hais dalam 1 (satu)tahun



2



Ditemukan kejadian Hais dalam 6 (enam) bulan



3



Ditemukan kejadian Hais dalam 3 (tiga) bulan



4



Ditemukan kejadian Hais dalam 1 (satu) bulan



Data surveylen KPPI RSM



CARA MENGISI FORMULIR – ICRA N O 13



NAMA OBYEK PENGENDALIAN 4 3



URAIAN Upa pengendalian yang telah dilakukan Belum ada pengendalian khusus yang dilakukan untuk meminimilisasi risiko infeksi



Sama sekali tidak ada upaya



Pengendalian yang sudah dilakukan berupa tindakan kuratif di tempat satuan kerja



Mengatasi sesaat



2



1



KETERANGAN



Sudah ada upaya untuk meminimalkan risiko dampak infeksi dibeberapa satuan kerja Kontrol dilakukan dengan baik dan konsisten (korektif dan prefentif) dalam meminimalkan risiko dampak infeksi



Menjadi kebijakan satuan kerja terdapat dalam SPO/pedoman Menjadi kebijakan RSM dengan usulan ICRA, Fasilitas lengkap sesuai kebutuhan dari RS



CARA MENGISI FORMULIR – ICRA N O



NAMA OBYEK



14 KEPEDULIAN 4 3 2



URAIAN Tingkat kepedulian dari staf terhadap risiko infeksi Belum ada kepeduan dari karyawan diarea terkait pencegahan infeksi (sama sekali tidak ada) Sudah didapatkan kepedulian dari area kerja terkait pencegahan infeksi (terdapat dalam Sudah dapatkepedulian dari area kerjaterkait pencegahan infeksi (terdapat dalam uraian tugas



KETERANGAN



Sama sekali tidak ada upaya Minimal ada individu yang perduli Terdapat dalam uraian kerja



1



Didapat kondisi sangat peduli diarea satuan kerja terkait pencegahan infeksi usulan ICRA satuan kerja)



Usulan ICRA satuan kerja



CARA MENGISI FORMULIR – ICRA N O 15



NAMA OBYEK



URAIAN



EDUKASI



Edukasi oleh satuan kerja terkait pencehagan dan pengendalian infeksi Belum ada proses edukasi pada sebagian staf/karyawan diarea rumah sakit Sudah dilakukan edukasi pada sebagian staf/karyawan diarea terkait.



4 3 2



Sudah dilakukan edukasi pada staf/karyawan rumah sakit tetapi belum dibuat program secara simultan setiap tahun Sudah dilakukan pada seluruh staf/karyawan rumah sakit, telah dibuat program secara simultan setiap tahun, telah menjadi kebijakan manajemen rumah sakit dalam program kerja RS dan proses evaluasi/pencapaian program edukasi tiap tahunnya.



1



KETERANGAN



Sama tidak ada Minimal ada dua individu yang teredukasi Terdapat dalam uraian tugas - CE Usulan ICRA satuan kerja



CARA MENGISI FORMULIR - ICRA N O



NAMA OBYEK



URAIAN



16



TOTAL



(Keparahan + Kemungkinan + Angka Kejadian HAIS - (pengendalian + Kepedulian + Edukasi)



17



KESIMPULAN



18



PERATURAN PERUNDANG _ UNDANGAN



Prioritas Utama = Perlu tindak lanjut segera Prioritas = perlu tindak lanjut dalam periode tertentu Rujukan peraturan dan standar baik undang undang/Permenkes/Kepmenkes/guideline/perat uran rumah sakit



KETERANGAN Automatic Automatic



Diisi dengan peraturan terkait (undang - undang atau lainnya)



Bila belum ada, isi belum ada



CARA MENGISI FORMULIR - ICRA N O



NAMA OBYEK



PROGRAM TINDAK LANJUT 19 Standar Pedoman/Panduan



20



URAIAN Dibuatkan program tindak lanjut, apabila nilai level risiko > 0



3



Belum dipenuhi (belum sesuai standar)



2



Dalam proses pemenuhan standar



1



Sudah sesuai standar



Anggaran perbaikan/penggantian



KETERANGAN



3



Tersedia dalam tahun anggaran



2



Dapat disediakan (> 1 tahun)



1



Tidak dapat disediakan



CARA MENGISI FORMULIR - ICRA N O 21



NAMA OBYEK



URAIAN



STANDAR MUTU



2



Merupakan srandar persyaratan mutu pasien safety atau dalam standar akreditasi (JCI/KARS/ISO) Merupakan persyaratan standar minimal rumah sakit



1



Tidak ada isu terkait



3



22



UPAYA SEMENTARA Terdapat metode/prosedur untuk mengatasi permasalahan dan mudah diterapkan Terdapat metode/prosedur untuk mengatasi permasalahan dan sulit diterapkan Tidak Ada metode/prosedur



3 2 1 23



KETERANGAN



KEBIJAKAN RS



2



Terdapat metode/prosedur untuk mengatasi permasalahan dan mudah diterapkan Terdapat metode/prosedur untuk mengatasi permasalahan dan sulit diterapkan



1



Tidak Ada metode/prosedur



3



CARA MENGISI FORMULIR - ICRA N O 24



NAMA OBYEK



URAIAN



MERUPAKAN PROGRAM TAHUNAN SEBELUMNYA Program >3 (lebih dari tiga) tahun yang lalu Program 2 (dua) tahun yang lalu Program 1 (satu) tahun yang lalu



25



TOTAL



Merupakan nilai = (standar pedoman + Anggaran + Standar Mutu + Upaya Sementara + Kebijakan Rumah Sakit+Merupakan Program Tahun sebelumnya)



KETERANGAN



CARA MENGISI FORMULIR - ICRA N O 26



NAMA OBYEK SASARAN PROGRAM



URAIAN Realisasi program Perbaikan (renovasi/service) Pengadaan (pembuatan/penggantian dengan yang baru) Realisasi tahun anggaran Tahun… (2014) Tahun…(2015) Sebutkan : ICRA//No.Satker/No.Urut



PROGRAM PRIORITAS 27



28



NO OTP



KETERANGAN