![Formulir Permohonan Icra Konstruksi Bangunan [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/formulir-permohonan-icra-konstruksi-bangunan.jpg)
14 0 344 KB
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BHAKTI DHARMA HUSADA Jalan Raya Kendung No. 115-117 Surabaya (60198) Telp. (031) 7409135 Fax. (031) 7409135
FORMULIR ASSESMENT RISIKO KONSTRUKSI BANGUNAN (ICRA) Permohonan No.
:
/ PPI – ICRA /
/ 20
Lokasi Konstruksi
: .............................................................................................................
Jenis Konstruksi
: ............................................................................................................. ............................................................................................................. .............................................................................................................
Kontraktor
: .............................................................................................................
Koordinator Proyek
: ....................................................... Telp : ...........................................
Tanggal Mulai Proyek
: ...................................................... Selesai : .........................................
ICRA tanggal : Kelompok resiko pada pasien : Low risk Area kantor
Medium risk
High risk
Highest risk
R. Kardiologi
HCU
R. Perawatan
R. Endoscopy
IGD
Imunocomproise
R. Kemoterapi
R. Bersalin
R. Tabung O2
R. Rehabilitasi Medik
R. Perawatan ( IRNA )
R. Cateterisasi jantung
R. Radiologi
R. Neonatus
CSSD
R. Binatu
R. Bedah poli
ICU / ICCU
Kamar Jenasah
R. Anak
R. Isolasi tekanan
IRJA
R. Farmasi
negatif
R. Pulih sadar
R. Onkologi
Hemodialisa
R. Operasi
Dapur
Laboratorium
Gudang log. Non medis
Incenerator IPAL
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BHAKTI DHARMA HUSADA Jalan Raya Kendung No. 115-117 Surabaya (60198) Telp. (031) 7409135 Fax. (031) 7409135
Infection Control Matrix : TYPE AKTIFITAS LOW A
Inspeksi dan Kegiatan Non-Invasive.
B
Skala kecil, durasi kegiatan pendek, dan menghasilkan debu minimal
C
RISK GROUP MEDIUM HIGH
HIGHEST
I
I
I
II
II
II
III
IV
II
III
III / IV
III / IV
III / IV
IV
IV
IV
Pekerjaan yang menghasilkan debu tingkat sedang hingga tinggi atau memerlukan pembongkaran atau pemindahan/penghapusan/ pembersihan benda – benda yang ada di gedung
D
Pembongkaran dan kontruksi proyek - proyek besar.
Level Resiko : I / II / III / IV
( Lingkari salah satu )
Dampak Resiko : ATAS BAWAH SAMPING KANAN SAMPING KIRI DEPAN BELAKANG
Catatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal : Menyetujui
(………………………………………………..)
Pemohonan
( .................................................. )
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BHAKTI DHARMA HUSADA Jalan Raya Kendung No. 115-117 Surabaya (60198) Telp. (031) 7409135 Fax. (031) 7409135
CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI ICRA KONSTRUKSI
Permohonan No.
:
/ PPI – ICRA /
/ 201
Lokasi Konstruksi
: ...................................................................................................
Kontraktor
: ...................................................................................................
Koordinator Proyek
: ...............................................Telp : ..........................................
Tanggal Mulai Proyek
: .............................................. Selesai : ......................................
LEVEL RESIKO KELAS I SELAMA PROSES KONSTRUKSI Kegiatan
ya
1. Dilakukan upaya untuk
SETELAH PROSES KONSTRUKSI tidak
Kegiatan
ya
tidak
1. Area kerja dibersihkan
meminimalkan timbulnya debu dari
setelah menyelesaikan
pelaksanaan hasil kegiatan
tugas.
kontruksi. 2. Plavon dipasang kembali dengan segera setelah melakukan pemeriksaan permasalahan (identifikasi).
Catatan : ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ..............................................................................................................................................
Surabaya , .............................................
Kepala IPS
(.............................................. )
Supervisi
( .................................................. )
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BHAKTI DHARMA HUSADA Jalan Raya Kendung No. 115-117 Surabaya (60198) Telp. (031) 7409135 Fax. (031) 7409135
CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI ICRA KONSTRUKSI Permohonan No.
:
/ PPI – ICRA /
/ 201
Lokasi Konstruksi
: .............................................................................................................
Kontraktor
: .............................................................................................................
Koordinator Proyek
: ....................................................... Telp : ...........................................
Tanggal Mulai Proyek
: ...................................................... Selesai : .........................................
LEVEL RESIKO KELAS II SELAMA PROSES KONSTRUKSI Kegiatan
Ya
SETELAH PROSES KONSTRUKSI Tidak
1. Tersedia sarana aktif untuk
Kegiatan
Ya
Tidak
1. Kondisi permukaan area kerja
mencegah penyebaran debu
bersih
2. Menggunakan Air kabut pada saat
2. Sebelum diangkut limbah
pemotongan untuk
kontruksi diletakkan dalam
mengendalikan penyebaran debu
wadah yang tertutup rapat.
3. Pintu area yang tidak terpakai
3. Sebelum meninggalkan area
ditutup rapat dengan lakban.
kerja, dilakukan Pel basah dan
4. Ventilasi udara ditutup rapat.
atau di vakum dengan HEPA
5. Terdapat keset didepan pintu
filter
masuk dan keluar area kerja.
4. Setelah selesai, sistem HVAC
6. Posisi sistem HVAC ("heating,
dikembalikan ke area kerja
ventilation, dan air-conditioning)
seperti semula
jauhkan dari area kerja
Catatan : ..........................................................................................................................................................
Surabaya , .............................................
Kepala IPS
Supervisi
CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI ICRA KONSTRUKSI
(................................................ )
Permohonan No.
:
/ PPI – ICRA /
( .................................................. )
/ 201
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BHAKTI DHARMA HUSADA Jalan Raya Kendung No. 115-117 Surabaya (60198) Telp. (031) 7409135 Fax. (031) 7409135
CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI ICRA KONSTRUKSI
Lokasi Konstruksi
: .............................................................................................................
Kontraktor
: .............................................................................................................
Koordinator Proyek
: ....................................................... Telp : ...........................................
Tanggal Mulai Proyek
: ...................................................... Selesai : .........................................
LEVEL RESIKO KELAS III SELAMA PROSES KONSTRUKSI Kegiatan 1. Sistem HVAC jauh dari area kerja 2. Area Kerja tertutup rapat dengan
ya
SETELAH PROSES KONSTRUKSI tidak
Kegiatan terpasang dengan baik pada saat proyek selesai dan
metode pengendalian kubus sebelum
diperiksa kebersihannya oleh
kontruksi dimulai.
Komite / Panitia PPIRS. 2. Material dipindahkan dengan
tekanan udara negatif di dalam area
cara hati- hati untuk
kerja
meminimalkan penyebaran
4. Sebelum diangkut limbah kontruksi diletakkan dalam wadah yang tertutup rapat.
tidak
1. Penutup area kerja tetap
triplek / plastik atau menggunakan
3. Terdapat HEPA filter untuk menjaga
ya
kotoran dan debu terkait konstruksi. 3. Menggunakan Vacuum area
5. Terdapat gerobak / troly pengangkut limbah lengkap dengan penutup yang rapat
kerja dengan HEPA filtered. 4. Dilakukan pembersihan area kerja dengan Pel basah dan desinfektan 5. sistem HVAC dikembalikan dengan baik
Catatan : ..........................................................................................................................................................
Surabaya , ............................................. Ketua PPI
(.............................................. )
Supervisi
( .................................................. )
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BHAKTI DHARMA HUSADA Jalan Raya Kendung No. 115-117 Surabaya (60198) Telp. (031) 7409135 Fax. (031) 7409135
CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI ICRA KONSTRUKSI Permohonan No.
:
/ PPI – ICRA /
/ 201
Lokasi Konstruksi
: .............................................................................................................
Kontraktor
: .............................................................................................................
Koordinator Proyek
: ....................................................... Telp : ...........................................
Tanggal Mulai Proyek
: ...................................................... Selesai : .........................................
LEVEL RESIKO KELAS IV SELAMA PROSES KONSTRUKSI Kegiatan 1. Sistem HVAC jauh dari area kerja 2.
Area Kerja tertutup rapat dengan
ya
SETELAH PROSES KONSTRUKSI tidak
Kegiatan 1. Tidak menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek
triplek / plastik atau menggunakan
selesai dan diperiksa
metode pengendalian kubus
kebersihannya oleh
sebelum kontruksi dimulai.
Komite/Panitia PPIRS.
3. Terdapat HEPA filter untuk menjaga tekanan udara negatif di dalam area kerja 4. Tutup saluran,pipa, celah yang dapat menyebabkan kebocoran dengan benar 5. Terdapat ruangan dan jalan khusus untuk semua personil pekerja dan dilengkapi dengan vacum cleaner
2. Memindahkan material dengan hati- hati 3. Trouly / gerobak pengangkut limbah tertutup dengan baik 4. Limbah ditutup dengan rapat sebelum diangkut 5. Dilakukan Vacuum area kerja dengan HEPA filtered. 6. Dilakukan pembersihan area
HEPA atau pekerja menggunakan
kerja dengan Pel basah dan
APD seperti scort, topi dan masker
cairan desinfektan
yang dilepas setiap kali mereka meninggalkan tempat kerja 6. Semua personil menggunakan APD ( alat Pelindung Diri ) dan dilepas setiap kali pekerja keluar dari area kerja 7. Tidak memindahkan penutup debu dari area kerja sampai proses konstruksi di evaluasi oleh Tim PPI
7. Setelah selesai, sistem HVAC dikembalikan dengan baik
ya
tidak
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BHAKTI DHARMA HUSADA Jalan Raya Kendung No. 115-117 Surabaya (60198) Telp. (031) 7409135 Fax. (031) 7409135 Catatan : ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................
Surabaya , .............................................
Ketua PPI
(.............................................. )
Supervisi
( .................................................. )
