Formulir Permohonan Izin Mendirikan Bangunan [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) RUMAH TEMPAT TINGGAL Nomor Lampiran Perihal



: ……./…../437.113/2020 : : Permohonan IMB



Kepada Yth. Bupati Gresik cq. Camat Bungah Kabupaten Gresik Di GRESIK



Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Pemohon Alamat Pemohon Telephone/HP



: : :



Dengan ini mengajukan Izin Mendirikan Bangunan untuk ; Yang Berlokasi di Alamat Desa Kecamatan Ukuran Luas tanah Status Hak Tanah Luas Bangunan



: : : : : : :



Sebagai Bahan pertimbangan kami lapirkan permohonan sebagai berikut ; A. Persyaratan Administrasi meliputi ; 1. Fotokopi KTP Pemohon 2. Fotokopi KTP Penerima Kuasa dan Surat Kuasa (apabila dikuasakan) 3. Fotokopi NPWP 4. Bukti kepemilikan / penguasan tanah yang dilegalisir notaris 5. Fotokopi PBB tahun terakhir dan pelunasannya 6. Fotokopi BPHTB tervalidasi 7. Surat pernyataan keabsahan pengunaan tanah dan keandalan bangunan 8. Surat persetujuan tetangga (asli) B. Persyaratan teknis meliputi ; 1. Gambar siteplan dan konstruksi bangunan disertai softcopy Permohonan beserta lampiran kami buat dengan benar sesuai aslinya dan dapat dipertangungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran atas permohonan dari lampiran dimaksud. Maka kami bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-udangan yang berlaku. Demikian permohonan kami, atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.



Gresik, ……………………………. Materai 6000



(…………….ttd n Nama Terang……..)