Lampiran 1.5 Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN A.5



Surat Permohonan Iji Mendirikan Bangunan (IMB) No. 09/IC-MBIMB/2017 Perihal



: Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) Kepada Yth: Yth. Kepala Dinas Tata Kota Dan Pemukiman Kabupaten Tanah Bumbu Di Tempat



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: Ir. I Gede Natanegara, M.Si



Pekerjaan



: Swasta



Bertindak atas nama : PT. ROG Iron Company Alamat dan no telp



: Jl. Yossudarso Simpang Empat No. 87 Tanah Bumbu, Telp (0409-188)



Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh surat ijin mendirikan bangunan baru/bangunan tambahan/mengubah sebagian atau seluruh/membongkar sebagian atau seluruh bangunan dari kayu/batu/beton/besi. Digunakan sebagai



: Bagunan Perkantoran Dan Fasilitas Lainnya



Kecamatan



: Simpang Empat



Status Tanah



: Sewa



Pekerjaan pembangunan tersebut dilaksanakan oleh kami sendiri.



Menyetujiui, Tanah Bumbu, 27 Agustus 2018



Ir. I Gede Natanegara, M.Si Jl. Yossudarso Bungku No.87 Kab. Tanah Bumbu, Prov Kalimantan Selatan Tlp : 0409-188, Kode Pos: 94973 Rogironcompany b @gmail.com



Jl. Yossudarso Bungku No.87 Kab. Tanah Bumbu, Prov Kalimantan Selatan Tlp : 0409-188, Kode Pos: 94973 Rogironcompany b @gmail.com