Formulir Permohonan Izin Usaha [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat: KompleksPerkantoran No. 1 telp. 081140204677 Facebook :Dpmp-PtspKonawe Selatan instagram @Konsel_Dpmptsp Email : [email protected]



Andoolo,……........................... Nomorregistrasi



:



KepadaYth : Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu satu Pintu (PMPTSP) Kabupaten Konawe Selatan Di – Andoolo



DenganHormat Bersamasuratini



kami



sampaikan



permohonan



untuk



PeraturanPemerintahnomor 24 tahun 2018 tentang



memperoleh



surat



izin



Usaha



sesuai



pelayanan berusaha terintegrasi secara



eletronik padaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PMPTSP) Kabupaten Konawe Selatan Berupa Daftar Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (KBLI 2017): 1. ……………………………………………………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………………………………………………….. 3. ……………………………………………………………………………………………………………….. 4. ……………………………………………………………………………………………………………….. 5. ……………………………………………………………………………………………………………….. 6. ……………………………………………………………………………………………………………….. Untuk mengakses KBLI sesuai data usaha yang diperlukan dapat di akses di https://oss.go.id/portal/referensi/content/list_kbli Adapun data maupun kelengkapan syarat penerbitan izin kami lampirkan bersama permohonan ini, Demikian kami sampaikan untuk mendapat persetujuannya.



Hormat Kami,



(……………………………….)



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat: KompleksPerkantoran No. 1 telp. 081140204677 Facebook :Dpmp-PtspKonawe Selatan instagram @Konsel_Dpmptsp Email : [email protected]



FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA I. PENYELENGGARAAN a. Nama Perusahaan*)



Untuk mengakses perizinan bisa langsung daftarkan di www.oss.go.id



:........................................................



b. Alamat Perusahaan*)



:Jalan ..................................... Nomor..... RT....../RW....... Desa/Kelurahan............ Kecamatan............................................. Kab. …………………………………….. Kode pos.....................................



c. NPWP Badan/Perushaan*)



:........................................................



d. AktaNotaris*)



:........................................................



e. E-mail Perusahaan*)



: ........................................................



f. NomorTelepon Perusahaan*)



: ........................................................



g. Jenis Usaha *)



: .......................................................



h. Daftar KBLI Usaha



: …………………………………………….



i. Status Kantor*)



: (Pusat / Cabang / Perwakilan )



j. Status KepemilikanLahan*)



: (Sewa / BukanSewa )



k. Luas Tempat



: ......................................................



l. Tenaga Kerja*) 1) a. Prempuan



: ....................................orang



2) b. laki-laki



: .....................................orang



m. website



:........................................................



n. Nilai Modal*) a. Modal dasar



: ………………



b. Modal ditempatkan :……………….. c. Modal disetor



:……………….



II. IDENTITASPIMPINAN / PEMILIK a. N a m a P i m p i n a n *)



:..................................................................



b. NomorIndukKependudukan*)



: ..................................................................



c. Kewarganegaraan*)



: ………………………………………………………………



d. No. Telepon*)



:..................................................................



e. Fax



:..................................................................



f.



: Jalan ..................................... Nomor.......



Alamat*)



RT....../RW....... Desa/Kelurahan.............. Kecamatan............................................... Kab/Kota…………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat: KompleksPerkantoran No. 1 telp. 081140204677 Facebook :Dpmp-PtspKonawe Selatan instagram @Konsel_Dpmptsp Email : [email protected]



I.



DATA RENCANAINVESTASI



*) Jikaproyekinimerupakanproyekbaru, maka data iniadalah data rencana *) Jikaproyekinimerupakanproyek yang sudahberjalan, maka data iniadalah data nilaiinvestasi



1) Bangunan / Gedung*)



:........................................................



2) Mesin Peralatan Dalam Negeri*)



:........................................................



UntukPembelianDalamNegeri



:........................................................



3) Mesin Peralatan Impor*) ProyekBarugunakanKurs Tengah Bank Indonesia :Proyek Lama gunakanKurssaatmengisikanrencanainvestasi.



4) Pembelian dan Pematangan Tanah*)



:........................................................



5) Investasi Lain -Lain *)



:........................................................



6) Total ModalTetap *)



:........................................................



PembeliandanPematangan Tanah + Bangunan / Gedung + MesinPeralatan (Rp) + Investasi Lain - Lain



:........................................................



7) Modal Kerja 3Bulanan*) ContohUntukPembelianBahan Baku &biayaoperasionallainnya



II. 1. 2. 3. 4. 5.



DETAIL PENGISIAN LOKASIUSAHA/PROYEK



YA



TDK



Apakah Anda sudah mempunyai Izin Lokasi*)



YA



TDK



Apakah berada dalam lintas provinsi/kabupaten/kota ? *) Apakah lokasi anda berada pada daratan? *) Pilih Jenis Lokasi daratan yang ingin anda daftarkan ? *) Apakah lokasi anda berada pada perairan? *) *Coretyangtidakperlu



YA



TDK



AlamatLokasiUsaha



: ............................................................................ YA



TDK



Provinsi *) Kabupaten / Kota *)



: ........................................................................... YA



TDK



Kecamatan*)



:...........................................................................



Kelurahan /Desa *)



:...........................................................................



TitikKoordinatLokasi



:



Data AlamatLokasi



1) Latitude*) 2) Longitude *)



:.......................................... :...........................................



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat: KompleksPerkantoran No. 1 telp. 081140204677 Facebook :Dpmp-PtspKonawe Selatan instagram @Konsel_Dpmptsp Email : [email protected]



V. Mohonjawabpertanyaandibawahini Apakah lokasi usaha dan/atau kegiatan Anda memenuhi salah satu atau lebih dari kondisi-kondisi di bawah ini (hanya pilih ‘Ya’ bila memenuhi): 1. DiperlukanuntukmelaksanakanrencanaPerizinanBerusahatidaklebihdari:



YA



TDK



YA



TDK



     1) 25 ha (duapuluh lima hektare) untuk usahadan/atau kegiatan pertanian; atau      2) 5 ha (lima hektare) untuk pembangunan rumah bagi masyarakat berpenghasilan rendah; atau      3) 1 ha (satuhektare) untuk usaha dan/atau kegiatan bukan pertanian. * Sektorproyekandasesuaidengankriteriaini, harapmenjawabkuisionerini



2. Akan dipergunakan untuk Proyek Strategis Nasional.



*Coret yang tidakperlu



Form PerizinanLingkungan *) Pilih izin lingkungan Jika dibutuhkan



IzinLingkungan (AMDAL)



IzinLingkungan (UKL-UPL)



SPPL



Form Data Bangunan



1. Masukkan jumlah Bangunan Anda 2. Masukkan jumlah bangunan yang sudah memiliki IMB



*)wajibuntukdiisi



III.



Unit Unit



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat: KompleksPerkantoran No. 1 telp. 081140204677 Facebook :Dpmp-PtspKonawe Selatan instagram @Konsel_Dpmptsp Email : [email protected]



IV.LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Surat permohonan ditanda tangani materai 6000; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermateraiRp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahandata; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) /Direktur 4. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pengurus atau penanggung jawab proyek; 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pribadi dan Badan Usaha 6. Akta Notaris Pendirian /Perubahan (Yayasan Koperasi, BUT, BLU, BUP,dan Badan Hukum lainya ) 7. Rekaman IMB dan/ataubagi yang menggunakan bangunan/kantor/ ruangan bukan milik sendiri dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan 18 19 Petunjuk Singkat Online Single Submission (OSS) Petunjuk Singkat Online Single Submission OSS) peraturan tentang sewa menyewa, dengan melampirkan bukti sah kepemilikan tempat usaha; 8. Melampirkan izin Manual sebelum oss berlaku Keterangan diatas kami buat dengan sebenarnya, kami bersediadiperiksa sewaktuwaktu dan sanggup melaksanakan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. Andoolo , ...... .................................. 20...... Pemohon



(...................................................)



SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN



Yang bertandatangandibawahini : Nama



:.........................................................................................................



Alamat



:.........................................................................................................



BidangUsaha



:.........................................................................................................



JenisUsaha



:.........................................................................................................



Sub - Jenis Usaha



:.........................................................................................................



Jabatan



: DirekturUtama / Penanggung jawab/PimpinanYayasan



Menyatakan dengan sesungguhnya :



1.



Segala data yang terdapat dalam dokumenp ermohonan...................................................ini adalahBenardanSah.



2.



Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yangberlaku.



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.



Andoolo, ............................20 Pemohon,



( ...................................................) materai 6000 Nama Jelas dan Tanda tangan



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat: KompleksPerkantoran No. 1 telp. 081140204677 Facebook :Dpmp-PtspKonawe Selatan instagram @Konsel_Dpmptsp Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN PENDIRIAN USAHA Yang bertandatangan dibawah ini kepala Desa / Kelurahan ………………………………………………... Menerangkan bahwa : Nama



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Jabatan



:



Yang



tersebut



namanya



diatas



adalah



benar-benar



Penduduk



Desa/Kelurahan



…………………………………………………..................yang akanMenyelenggarakanKegiatanUsahaDenganmemperhatikanhal-halsebagaiberikut : 1. Bersediamembantu program Pembangunan Desa / Kelurahan 2. MemeliharakebersihandankeindahanLingkungan. 3. Menjagadanmemeliharaketertibaansertakeamananlingkungan. 4. Sanggupmenerimasanksi-sanksibilamelanggaraturan-aturan



yang



berlakudiwilayahKab.



KonaweSelatan . Demikian surat keterangan lokasi tempat pendirian perusahaan yang diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………………../……/20 KepalaDesa/Kelurahan



………………………………..



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat: KompleksPerkantoran No. 1 telp. 081140204677 Facebook :Dpmp-PtspKonawe Selatan instagram @Konsel_Dpmptsp Email : [email protected]



TANDA TERIMA DOKUMEN Saya yang bertandatangan dibawah ini, telah menerima dokumen permohonan baru izin usaha (………………………………………………………………………………) 1. DokumenPermohonanBaru NO



DOKUMEN



KET



Andoolo, 2020 Yang Memberi



Yang Menerima



(……………………………..………)



(……………..….…………………..)



TANDA TERIMA DOKUMEN Saya yang bertandatangandibawahini, telahmenerimadokumenpermohonanbaruizinusaha (………………………………………………………………………………) 1. DokumenPermohonanBaru NO



DOKUMEN



KET



Andoolo, 2020 Yang Memberi



Yang Menerima



(……………………………..………)



(……………..….…………………..)