Case CHF Ec HHD Dr. Ye [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus



CONGESTIVE HEART FAILURE



Oleh: Muhammad Ridho, S.Ked



04084821719239



Fania Rizkyani, S.Ked



04054821719100



Pembimbing: dr. Yenny Dian Andayani, SpPD, K-HOM, FINASIM



DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM RSMH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG 2017



HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kasus



Congestive Heart Failure



Oleh: Muhammad Ridho, S.Ked Fania Rizkyani, S.Ked



Telah diterima sebagai salah satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Junior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang, Periode 28 Agustus 2017 – 4 November 2017.



Palembang, September 2017 Pembimbing



dr. Yenny Dian Andayani, SpPD, K-HOM, FINASIM



ii



KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Congestive Heart Failure”. Laporan kasus ini merupakan salah satu syarat mengikuti ujian pada Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang. Penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Yenny Dian Andayani, SpPD, KHOM, FINASIM selaku pembimbing dalam penulisan laporan kasus ini, serta kepada semua pihak yang telah membantu hingga tulisan ini dapat diselesaikan. Dalam menyelesaikan penulisan ini, penulis tidak luput dari kesalahan dan kekurangan baik dari segi materi dan bahasa yang disajikan. Untuk itu penulis memohon maaf atas segala kesalahan dan kekurangan, serta mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaan tulisan ini. Akhirnya, penulis berharap semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi penulis pada khususnya, serta semua pihak yang membutuhkan.



Palembang, September 2017



Penulis



iii



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL........................................................................................



i



HALAMAN PENGESAHAN ..........................................................................



ii



KATA PENGANTAR .....................................................................................



iii



DAFTAR ISI ....................................................................................................



iv



BAB I Pendahuluan .........................................................................................



1



BAB II Laporan Kasus .....................................................................................



2



BAB III Tinjauan Pustaka ................................................................................



9



BAB IV Analisis Kasus ...................................................................................



23



DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................



25



iv



BAB I PENDAHULUAN Gagal jantung kongestif adalah suatu keadaan kelainan struktur dan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan. Penyebab dari gagal jantung antara lain disfungsi miokard, endokard, perikardium, pembuluh darah besar, kelainan katup jantung, dan gangguan irama. Berdasarkan data dari American Heart Association (AHA), gagal jantung masih menjadi masalah kesehatan utama dengan prevalensi 5,8 juta penduduk di Amerika dan lebih dari 23 juta penduduk di seluruh dunia. Data prevalensi gagal jantung di Indonesia, khususnya di Palembang, belum terdapat data yang pasti, namun hipertensi merupakan penyebab terbanyak, disusul oleh penyakit jantung koroner.1 Penyakit kardiovaskular sekarang merupakan penyebab kematian paling umum di seluruh dunia. Penyakit kardiovaskular menyumbang hampir mendekati 40% kematian di negara maju dan sekitar 28% di negara miskin dan berkembang. Menurut data dari studi Framingham, 90% orang yang berumur diatas 55 tahun akan mengalami hipertensi selama masa hidupnya. Hal ini menggambarkan masalah kesehatan publik karena hipertensi dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit kardiovaskular, seperti gagal jantung kongestif. Sampai saat ini prevalensi hipertensi di Indonesia berkisar antara 5-10%. Dalam kurun 20 tahun terakhir, angka kematian karena serangan jantung dan stroke yang disebabkan oleh hipertensi mengalami penurunan, oleh karena itu terjadi peningkatan penderita penyakit jantung hipertensi yang beresiko mengalami gagal jantung kongestif.2,3 Menurut data dan pengalaman sebelum adanya pengobatan yang efektif, penderita hipertensi yang tidak diobati terbukti mengalami pemendekan masa kehidupan sekitar 10–20 tahun. Bahkan individu yang mengalami hipertensi ringan jika tidak diobati selama 7–10 tahun beresiko tinggi mengalami komplikasi yaitu sekitar 30% terbukti mengalami aterosklerosis dan lebih dari 50% akan mengalami kerusakan organ yang berhubungan dengan hipertensi itu sendiri, seperti kardiomegali dan gagal jantung kongestif.2,3



1



Perkembangan hipertensi umumnya diawali dengan hipertrofi ventrikel kiri sehingga menyebabkan penyakit jantung hipertensi. Keadaan ini pada akhirnya akan meningkatkan kerja jantung dan menyebabkan gagal jantung kongestif. Menurut data Framingham, prevalensi hipertensi terus mengalami peningkatan sehingga



kejadian



penyakit



jantung



hipertensi



menyebabkan gagal jantung kongestif juga semakin meningkat.2,3



2



yang akan



BAB II LAPORAN KASUS I. IDENTIFIKASI a. Nama



: Tn. SBT



b. Umur



: 61 tahun



c. Tanggal Lahir



: 21 Desember 1956



d. Jenis Kelamin



: Laki-laki



e. Agama



: Islam



f. Pekerjaan



: Pedagang



g. Alamat



: Jl. Iswahyudi, Sematang Borang, Palembang



h. No. Med Rec/ Reg



: 1023376



i. Tanggal masuk RS



: 10 September 2017



II. ANAMNESIS (dilakukan autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan suami pasien pada 12 September 2017, pukul 15.00 WIB)



Keluhan Utama Sesak semakin memberat sejak 1 hari SMRS



Riwayat Penyakit Sekarang ± 1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak, sesak dirasakan hilang timbul, dirasakan saat beraktivitas berat seperti bekerja mengangkat barang lebih dari 1 jam. Sesak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Pasien nyaman tidur dengan 4 bantal. Terbangun pada malam hari ketika tidur (-). Batuk (-), mengi (-), demam (-), nyeri dada (-), nyeri ulu hati (-), sembab pada kedua kaki (+). Pasien juga mengeluh jantung berdebardebar (+) saat sesak, sakit kepala ringan (+). Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien belum berobat. ± 1 minggu SMRS, pasien mengeluh sesak bertambah hebat. Sesak hilang timbul, dirasakan ketika beraktivitas seperti berjalan jauh lebih dari 20 meter.



3



Sesak berkurang dengan istirahat. Pasien nyaman tidur dengan 4 bantal. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Demam (-), nyeri dada (-), mengi (-), jantung berdebar-debar (+), sakit kepala ringan (+). Sesak disertai batuk (+) tidak berdahak, hilang timbul, darah (-). Pasien juga mengeluh terbangun saat malam hari karena sesak dan batuk ada, frekuensi 1-2 kali tiap malam. Mual (), muntah (-). Sembab pada kedua kaki (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien belum berobat. 1 hari SMRS pasien merasakan sesak bertambah berat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien lebih nyaman duduk daripada berbaring. Sesak disertai batuk tidak berdahak. Demam (-), nyeri dada (-), jantung berdebar-debar (+), sakit kepala sedang (+). Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien kemudian berobat ke IGD RSMH.



Riwayat Penyakit Dahulu 1. Darah tinggi sejak 3 tahun yang lalu, pasien tidak berobat dan hanya mengkonsumsi obat-obat herbal 2. Riwayat kencing manis disangkal 3. Riwayat sakit jantung disangkal



Riwayat Pengobatan Riwayat pengobatan disangkal



Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal



Riwayat Pekerjaan, Kebiasaan, Sosial Ekonomi dan Lingkungan Pekerjaan pasien dan istri pasien adalah pedagang dengan penghasilan sekitar Rp2.000.000,- per bulan. Pasien memiliki dua orang anak. Pasien berobat menggunakan BPJS kelas 3.



4



Kesan: ekonomi menengah



III. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pada tanggal 12 September 2017) a. Keadaan Umum 1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang 2. Kesadaran



: Kompos mentis



3. Tekanan darah : 150/100 mmHg 4. Nadi



: 110 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup.



5. Pernapasan



: 36 x/menit, regular, abdominotorakal



6. Suhu aksila



: 37ºC



7. Berat badan



: 60 kg



8. Tinggi badan



: 165 cm



9. IMT



: 22,05 kg/m2



10. Status gizi



: Normoweight



a. Keadaan Spesifik 1. Kepala Normosefali, simetris, warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, alopesia (-), distribusi merata. 2. Mata Edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+) 3. Hidung Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-), kavum nasi lapang, sekret (-), epistaksis (-) 4. Mulut Bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah berselaput (-), atrofi papil (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)



5. Telinga



5



Tampak luar tidak ada kelainan, keluar cairan telinga (-), sekret (-), nyeri tekan mastoid (-) 6. Leher JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-). 7. Thoraks Inspeksi



: Statis simetris, venektasi (-), retraksi (-), scar (-)



Paru •



Inspeksi



: Statis simetris kiri = kanan, dinamis tidak ada



bagian dinding dada yang tertinggal •



Palpasi



: Stem fremitus simetris kanan = kiri



•



Perkusi



: Sonor di kedua lapang paru, nyeri ketok (-), Batas



paru hepar ICS VI, peranjakan 1 jari •



Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus di kedua basal paru, wheezing (-)



Jantung •



Inspeksi



: Iktus cordis tidak terlihat



•



Palpasi



: Iktus cordis teraba di linea axillaris anterior ICS



VI, thrill (-) •



Perkusi



: Batas jantung atas ICS II



Batas jantung kiri linea aksilaris anterior sinistra Batas jantung kanan linea parasternalis dextra •



Auskultasi : HR = 110 x/menit, reguler, murmur sistolik (+) grade 4/6 seluruh katup dengan punctum maximum di mitral, gallop (-)



8. Abdomen •



Inspeksi



: Datar, venektasi (-), caput medusae (-), striae (-),



umbilicus tidak menonjol •



Palpasi



: lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 jari dibawah



arcus costae, permukaan rata, tepi tajam. Lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (-), ballotement (-) •



Perkusi



: Shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-)



6



•



Auskultasi : Bising usus (+) normal



9. Genitalia



: Tidak diperiksa



10. Ekstremitas



: Akral hangat (+), palmar pucat (-), pitting edema



(+) pada kedua kaki, sianosis (-), clubbing finger (-)



IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium (12 September 2017) Pemeriksaan



Hasil



Unit



Nilai rujukan



HEMATOLOGI Hemoglobin



11.2*



g/dL



13-18



Leukosit



10.2



103/µL



4.8-10.8



Eritrosit



3.73*



106/µL



4.7-6.1



Hematokrit



34*



%



42-52



Trombosit



214



103/µL



150-450



Basofil



0



0-1



Normal



Eosinofil



0



1-6



Menurun



Neutrofil



53



50-70



Normal



Limfosit



26



20-40



Normal



Monosit



7



2-8



Normal



Retikulosit



1,5 %



0,5-1,5 %



Normal



Hitung jenis



KIMIA KLINIK Protein Total



6,6



g/dL



6.4-8.3



Albumin



3,8



g/dL



3.5-5.0



Globulin



2,8



g/dL



2.6-3.6



Ureum



108*



mg/dL



16.6-48.5



Creatinin



5,32*



mg/dL



0.5-0.9



Calsium



8,1



mg/dL



8.4 – 9.7



BSS



158



mg/dL



50 %, jantung membesar, bentuk jantung boot shaped o Trakea di tengah. Mediastinum superior tidak melebar. o Kedua hilus tampak menebal o Tampak sefalisasi o Corakan bronkovaskuler meningkat di kedua lapangan paru o Tak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru. o Diafragma licin, sudut costophrenicus lancip. o Tulang-tulang dan jaringan lunak baik. Kesan: Kardiomegali + edema paru bilateral



8



c. EKG



9



Interpretasi : Irama sinus reguler, HR: 110 x/menit, axis normal, gelombang P (+) normal, QRS complex 0,045 detik, QT Interval 0,32 detik, R/S V1 2.5 mg/dL)], CHF, atau retensi natrium dan edema karena alasan-alasan lain seperti penatalaksanaan dengan vasodilator yang poten, seperti monoxidil.



Penyekat sistem renin-angiotensin ACE inhibitor mengurangi produksi angiotensin II, meningkatkan kadar bradikinin, dan mengurangi aktivitas sistem saraf simpatis. Penyekat reseptor angiotensin II menyediakan blokade reseptor AT1 secara selektif, dan efek angiotensin II pada reseptor AT2 yang tidak tersekat dapat



35



menambah efek hipotensif. Kedua kelas agen-agen ini adalah agen antihipertensif yang efektif yang dapat digunakan sebagai terapi tunggal atau dalam kombinasi dengan diuretik, antagonis kalsium, dan agen-agen penyekat alfa. Efek samping ACE inhibitor dan penyekat reseptor angiotensin antara lain adalah insufisiensi ginjal fungsional karena dilatasi arteriol eferen ginjal pada ginjal dengan lesi stenotik pada arteri renalis. Kondisi-kondisi predisposisi tambahan terhadap insufisiensi ginjal yang diinduksi oleh agen-agen ini antara lain adalah dehidrasi, CHF, dan penggunaan obat-obat antiinflamasi non steroid. Batuk kering terjadi pada ~15% pasien, dan angioedema terjadi pada 120x/menit)



Diagnosis gagal jantung kongestif dapat ditegakkan apabila terdapat 1 gejala mayor serta 2 gejala minor. Pada pasien ini terdapat 6 gejala mayor dan 4 kriteria minor, sehingga diagnosis gagal jantung kongestif dapat ditegakkan. Didapatkan dari anamnesis bahwa pasien mengalami gejala sesak napas saat istirahat. Berdasarkan klasifikasi NYHA, pasien ini telah termasuk pada kategori NYHA IV, dimana terlah terjadi hambatan aktifitas fisik yang nyata. Klasifikasi NYHA penting untuk diperhatikan karena untuk menilai prognosis dan evaluasi pengobatan gagal jantung. Gagal jantung kongestif dapat disebabkan oleh penyakit jantung bawaan, penyakit jantung rematik, penyakit jantung hipertensi, penyakit jantung koroner, serta penyakit jantung tiroid. Melihat usia pasien, kemungkinan gagal jantung disebabkan penyakit jantung bawaan dapat disingkirkan. Pasien ini memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 3 tahun SMRS dan EKG tidak menunjukkan adanya iskemia, sehingga dapat disimpulkan bahwa os menderita gagal jantung kongestif e.c. penyakit jantung hipertensi. Tata laksana awal yang dapat diberikan pada os adalah diuretik berupa furosemid untuk mengurangi beban preload jantung dan ARB berupa valsartan yang memiliki fungsi sebagai vasodilator. Walaupun pasien mengalami hipertensi, pemberian oabat-obatan golongan CCB (calsium channel blocker) harus dihindari karena memiliki efek inotropik negatif yang dapat memperburuk keadaan gagal jantung.



41



DAFTAR PUSTAKA 1. Panggabean M. Gagal Jantung. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo A W, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam A F, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. 6th Ed. Internal Publishing FKUI. Jakarta. 2014. p 1132-5. 2. Kotchen, T.A., 2008. Hypertensive Vascular Disease. In: Fauci, A.S., et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Volume 2. 17th ed. USA: McGraw-Hill, 1549-1558. 3. Pickering, T.G., Ogedegbe, G., 2008. Epidemiology of Hypertension. In: Fuster, V., et al., eds. Hurst’s the Heart. Volume 2. 12th ed. USA: McGrawHill, 1551-1565. 4. Gray HH, Dawkins KD, Morgan JM, Simpsom IA. Gagal Jantung. Dalam: Lecture Notes Kardiologi. Edisi keempat. Jakarta: Erlangga Medical Series. 2002; 80-97 5. Ghanie A. Gagal Jantung Kronik. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Editor. Jilid kedua Edisi kelima. Jakarta: Interna Publishing. 2009; 1596-1604 6. Makmun L. H. Penyakit Jantung Pada Usia Lanjut. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI Jilid III. Interna Publishing. Jakarta. 2009. p 1790. 7. Departemen Kesehatan. Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner: Fokus Sindrom Koroner Akut. Departemen Kesehatan. Jakarta. 2006. 8. Idrus A. Infark Miokard Akut dengan Elevasi ST. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo A W, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam A F, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 6th Ed. Internal Publishing FKUI. Jakarta. 2009. p 1741-44. 9. Veronique L R. Epidemiology of Heart Failure. American Heart Association. Circ Res. 2013; 113:646-659. 10. Kusmana D, Setianto B, Tobing, PL. Gagal Jantung Kronik. Dalam : Standar Pelayanan Medik RS. Jantung Harapan dan Pembuluh Darah Harapan Kita. Edisi kedua. Jakarta. 2003; 170-80 11. Ismail D. Penyakit Jantung Hipertensi : Patogenesis dan Patofisiologi Terkini. Makmun, LH, Alwi I, Mansjoer A. Dalam : Prosiding Simposium Pendekatan



42



Holistik Penyakit Kardiovaskuler II. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2003 12. Kusmana D, Setianto B, Tobing, PL. Gagal Jantung Kronik. Dalam : Standar Pelayanan Medik RS. Jantung Harapan dan Pembuluh Darah Harapan Kita. Edisi kedua. Jakarta. 2003; 170-80 13. Lily Ismudiati Rilantono,dkk.;Buku Ajar Kardiologi;Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2004,hal 173-181 14. Rani A A, dkk. 2009. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. h. 83-6.



43