Catatan Kesehatan Ibu Hamil [PDF]

Citation preview

CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL



CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL



DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN



DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN Hamil ke : . . . . . . . . Jumlah persalinan : . . . . . . . . . . Jumlah keguguran : . . . . . . . . Jumlah anak hidup : . . . . . . . . . . . . . Jumlah Lahir Mati : . . . . . . . . . . . . . . . Jumlah anak lahir kurang bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . Anak Jarak kahamilan ini dengan persalinan terakhir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Status Imunisasi TT : . . . . . . . . . . . Imunisasi terakhir : . . . . . . . . . . ( Bulan/tahun ) Penolong persalinan terakhir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cara persalinan terkhir ** : [ ] Spontan/Normal [ ] Tindakan : . . . . . . . . . . . . . .



Hari Pertama Haid Terakhir ( HPHT ), Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hari Taksiran Persalinan ( HTP ), Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lingkar Lengan Atas : . . . . . . . . . . . . . Cm Tinggi Badan : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . cm Penggunaan Kontrasepsi Sebelum Kehamilan ini : ...................................................................... Riwayat Penyakit yang diderita Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riwayat Alergi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



** Beri Tanda [ √ ] pada kolom yang sesuai



Tgl



Keluhan Sekarang



Berat Tekanan Badan Darah (mmHg)



Umur kehamilan (Kg) (Minggu)



Tinggi Fundus



Letak Janin Kep/Su / Li



Denyut Jantung Janin/ Menit



Kaki Bengkak -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+



Hasil Pemeriksaan Laboratorium



Tindakan (Terapi: TT/Fe Rujukan, Umpan Balik)



Keterangan



Nasihat Yang Disampaikan



- Tempat Pelayanan - Nama Pemeriksa ( Paraf )



Kapan Harus Kembali



-/+