CBD Iugr [PDF]

Citation preview

CASE BASED DISCUSSION G3P2A0 H 27 minggu Primisekundi dengan Suspek Intra Uterine Growth Restriction (IUGR)



Disusun oleh: NUR HUSNINA DESI 1813020020



PROGRAM PROFESI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO PERIODE 2 NOVEMBER - 11 JANUARI 2019



LEMBAR PENGESAHAN



Case Based Discussion yang berjudul: “Intra Uterine Growth Restriction” Yang disusun oleh: Nur Husnina Desi 1813020028



Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing: dr. Leni Wuriyansari dr. Helmi Indra Dewi dr. Gunawan Setiadi



Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat Periode 2 November 2019 – 11 Januari 2020



Purwokerto,



Januari 2020



Pembimbing dr. Leni Wuriyansari dr. Helmi Indra Dewi dr. Gunawan Setiadi



ii



DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................................. ii DAFTAR ISI .................................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................ 1 BAB II LAPORAN KASUS .......................................................................................... 3 2.1 Identitas ......................................................................................................... 3 2.2 Anamnesis ..................................................................................................... 3 2.3 Pemeriksaaan Fisik ....................................................................................... 5 2.4 Diagnosa ....................................................................................................... 7 2.5 Penatalaksanaan ............................................................................................ 7 2.6 Prognosis ....................................................................................................... 8 2.7 Pemeriksaan Penunjang ................................................................................ 8 BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi .......................................................................................................... 9 3.2 Klasifikasi ..................................................................................................... 9 3.3 Faktor Risiko dan Etiologi ......................................................................... 11 3.4 Patofisiologi ................................................................................................ 12 3.5 Skrining Janin ............................................................................................. 13 3.6 Diagnosis..................................................................................................... 14 3.7 Penatalaksanaan .......................................................................................... 16 3.8 Komplikasi .................................................................................................. 18 3.9 Pencegahan ................................................................................................. 19



iii



3.10 Pembahasan............................................................................................... 19 BAB IV PENUTUP ...................................................................................................... 20 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................... 21



iv



BAB I PENDAHULUAN



Intrauterine Growth Restriction atau pertumbuhan janin terhambat kini merupakan suatu penyakit yang membutuhkan perhatian bagi kalangan luas, mengingat dampak yang ditimbulkan jangka pendek berupa resiko kematian 6 – 10 kali lebih tinggi jika dibandingkan dengan bayi normal dan merupakan penyebab kedua terpenting kematian perinatal setelah persalinan prematuritas . Dalam jangka panjang dapat berupa hipertensi, arteriosklerosis, stroke, diabetes, obesitas, resistensi insulin, kanker, dan sebagainya. Hal tersebut dikenal dengan Barker hipotesis yaitu penyakit pada orang dewasa telah terprogram sejak dalam uterus (Abdul, 2010). Semakin meningkatnya kualitas pelayanan antenatal dan intrapartum serta penatalaksanaan prematuritas, asfiksia, dan infeksi maka angka kematian perinatal menjadi semakin berkurang, terutama negara maju. Namun insidensi IUGR sebagai penyebab kematian perinatal cenderung meningkat. Menurut Hellen Kay (2000), sepertiga dari seluruh kasus bayi dengan berat dibawah 2500 gram mengalami IUGR dan 6-30 % bayi yang lahir dikategorikan dengan IUGR (Hasibuan,2009). Kini WHO menganjurkan agar kita memperhatikan masalah ini karena memberikan beban ganda. Di negara berkembang, angka kejadian IUGR berkisar antara 2%-8% pada bayi dismature, pada bayi mature 5% dan pada postmature 15%. Di Jakarta ditemukan bahwa pada golongan ekonomi rendah, prevalensi IUGR lebih tinggi (14 %) jika dibandingkan dengan golongan ekonomi menengah atas (5 %) (Abdul,2010). Penyebab IUGR adalah multifaktor. pada kebanyakan komunitas barat, insufisiensi plasenta merupakan penyebab utama IUGR, sedangkan asupan gizi maternal yang kurang dan infeksi malaria memegang peranan yang lebih besar pada negara berkembang.



1



Bayi dengan gangguan pertumbuhan mempunyai resiko untuk terjadinya aspirasi mekonium, polisitemia, hipoglikemia, masalah pertumbuhan dan perkembangan jangka panjang. Untuk mengurangi insidensi IUGR diharapkan kita dapat mengenali secara dini dengan cara skrining pada masa kehamilan melalui pemeriksaan antenatal.



2



BAB II LAPORAN KASUS 1. IDENTITAS Istri



Suami



Nama



Ny. W



Tn. S



Alamat



Sumbang 5/3



Sumbang 5/3



Usia



28 Tahun



30 tahun



Pekerjaan



Ibu Rumah Tangga



Buruh



Agama



Islam



Islam



Status Pernikahan



Menikah



Menikah



Tanggal Masuk



4/2/2019



-



2. ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 4 Februari 2019 pukul 9.30 WIB di ruang KIA Puskesmas 1 Sumbang. 1. Ke1uhan Utama : Kontrol Kandungan pada kehamilan ke 2 2. Riwayat Penyakit Sekarang : a. Lokasi Telapak tangan hingga jari b. Onset Sejak mengandung dan ketika melakukan aktifitas berlebih c. Kualitas Tangan seperti baal dan kesemutan. d. Kuantitas Tidak terlalu sering e. Faktor yang memperberat Aktifitas fisik yang berlebihan f. Faktor yang memperingan Istirahat dan melakukan gerakan-gerakan pada jari tangan



3



g. Keluhan lain Pusing kepala 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+), Diabetes Mellitus (-), Jantung (-), Hepatitis (-), Alergi Makanan (+) Udang, Obat (-), Asma (-). Riwayat Penggunaan KB Susuk. 4. Riwayat Penyakit Keluarga : Pada anggota keluarga pasien



orang tua menderita hipertensi,



kemudian tidak terdapat riwayat penyakit lain seperti diabetes mellitus, penyakit ginjal, dan penyakit jantung. 5. Riwayat Menstruasi Pasien menarche sekitar usia 13 tahun, siklus haid teratur 28 hari, lama haid 5-7 hari dan mengganti pembalut 1-2 kali dalam sehari, dismenore disangkal. Pasien mengatakan bahwa selama memakai KB implant pola haidnya menjadi tidak teratur. Pasien mengatakan terkadang sebulan dapat haid 2 kali atau tidak haid sama sekali. Selain itu, pasien juga mengatakan bahwa sejak memakai KB implant apabila sedang haid atau 2 hari sebelum haid badan terasa lemas, mual, pusing dan tangan baal. 6. Riwayat Pernikahan Pernikahan saat ini merupakan pernikahan yang pertama dengan suami yang berusia 25 tahun. Pasien menikah usia 23 tahun dan sudah menikah selama 5 tahun. 7. Riwayat Obstetri



No. Tahun Umur hamil Persalinan Penolong J.K.



BBL Keadaan



1.



2900 Sehat



2015



Aterm



Spontan



Nakes



LK



8. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi Pasien pernah memakai KB Implant (Susuk) setelah melahirkan anak pertama. 4



9. Riwayat Kebiasaan Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol, dan jamu. serta tidak merokok. 10. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien saat ini tinggal bersama suami dan anaknya dirumah. Pasien merupakan ibu rumah tangga sedangkan suami bekerja sebagai buruh. Biaya hidup sehari-hari ditanggung oleh suami. Pasien juga menggunakan asuransi kesehatan. 11. Riwayat Operasi Pasien tidak pernah melakukan operasi apapun. 12. Riwayat Ginekologi Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit polip cervix, penyakit menular seksual, kista ovarium, myoma.



3. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: Kesan



: Tampak sehat



Kesadaran



: Compos mentis, GCS : 4– 5 – 6



Kesan Gizi



: Cukup



Keadaan lain : Pucat (-), sianosis (-)



Pengukuran Tanda vital : Tekanan Darah



: 120/80 mmHg



Nadi



: 100 x/menit, regular



Suhu



: 36,5°C



Respirasi



: 18 x/menit



Antropometri: Berat Badan : 50 kg Tinggi Badan : 146 cm



5



Status Generalis: a. Kepala: Bentuk



: Mesosefali, deformitas (-)



b. Mata: Palpebra



: Edema (-), tidak cekung



Konjungtiva



: Anemis (-/-)



Sklera



: Tidak ikterik



Pupil



: 3 mm / 3mm



Simetris



: Isokor



Reflek cahaya



: +/+



c. Leher : Vena Jugularis Pulsasi



: Tidak terlihat



Tekanan



: Tidak meningkat



Pembesaran kelenjar leher : Tidak ada Kaku kuduk



: Tidak ada



Massa



: Tidak ada



d. Toraks : Inspeksi



: pergerakan dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), tampak jejas (-)



Palpasi



: Ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat, vocal fremitus normal.



Perkusi



: Sonor di paru dextra dan sinistra



Auskultasi : S1S2 reguler, bising (-), mur-mur (-), gallop (-), suara nafas normal, wheezing (-), ronki (-) e. Abdomen : Inspeksi : Tampak Cembung Palpasi



: Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien tidak teraba



Perkusi



: Pekak dan redup



Auskultasi: Bising usus (+) Normal



6



f. Ekstremitas : Ekstremitas atas



: Akral hangat, edema (-/-) dan capillary refill time < 2 detik



Ekstremitas bawah



: Akral hangat, edema (-/-) dan capillary refill time < 2 detik



g. Status Obstetri HPHT



: 16 Juli 2018



HPL



: 22 April 2019



Usia Kehamilan



: 28 minggu (4 Februari 2019)



TFU



: 22 cm



Leopold I



: teraba bagian lunak bayi



Leopold II



: teraba bagian keras seperti papan si sebelah kanan ibu



Leopold III



: terdapat bagian keras bayi, berbentuk bulat, melenting.



Leopold IV



: konvergen



TBJ



: 1860



DJJ



: 137x/menit



Gerak janin



: aktif



HIS



:-



4. DIAGNOSA Diagnosa Kerja



: G2P1A0, janin tunggal hidup inta uterin presentasi kepala dengan resiko IUGR



5. PENATALAKSANAAN Medikamentosa -



Sulfat Ferosus 27 mg 1x1



-



Kalsium 1000mg 1x1



-



Asam Folat 400 mcg 1x1



Non medikamentosa -



Bed rest



7



Edukasi Penjelasan tentang kondisi ibu, resiko komplikasi yang dapat dialami oleh ibu. Pemberikan informasi mengenai keadaan bayi saat ini dan rencana yang akan diberikan untuk memperbaiki kondisi janin dan ibu.



6. PROGNOSIS : Quo ad vitam



: Dubia ad bonam



Quo ad functionam



: Dubia ad bonam



Quo ad sanationam



: Dubia ad bonam



7. PEMERIKSAAN PENUNJANG No



Pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan



12,8



N: 12,00-15,00; L: >12



Negatif



Negatif



Non Reaktif



Non Reaktif



1



Hb



2



HBSAg



3



HIV



4



Sifilis



Negatif



Negatif



5



Protein Urin



Negatif



Negatif



6



Glukosa Urin



Negatif



Negatif



8



BAB III TINJAUAN PUSTAKA



1. Definisi Pertumbuhan janin terhambat merupakan suatu bentuk deviasi atau reduksi pola pertumbuhan janin. Yang terjadi pada IUGR adalah proses patologi yang menghambat janin mencapai potensi pertumbuhannya. Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) merupakan suatu keadaan dimana janin tidak mampu berkembang sesuai dengan ukuran normal akibat adanya gangguan nutrisi dan oksigenase, atau dengan kata lain suatu keadaan yang dialami bayi dengan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari umur kehamilannya (Hasibuan, 2009). Definisi IUGR yang sering digunakan adalah bayi yang mempunyai berat badan lahir dibawah persentil ke-10 dari kurva berat badan normal yang disesuaikan dengan usia kehamilan (Hasibuan, 2009).



2. Klasifikasi Terjadinya IUGR dapat diklasifikasikan kedalam tiga kelompok : 1. IUGR tipe-1 (simetris atau proporsional) Pada IUGR tipe-1 dijumpai tubuh janin secara keseluruhan berukuran kecil akibat berkurangnya potensi pertumbuhan janin dan berkurangnya proliferasi seluler semua organ janin. IUGR tipe-1 ditandai dengan berat badan, lingkar kepala dan panjang badan berada dibawah persentil 10. IUGR simetris ini terjadi selama kehamilan trimester ke-1 dan trimester ke-2 dan angka kejadian kira – kira 20 – 30 % dari seluruh bari IUGR. 2. IUGR tipe-2 (asimetris, diproporsional) IUGR tipe-2 terjadi karena janin kurang mendapat nutrisi dan energi, sehingga sebagian besar energi digunakan langsung untuk mempertahankan pertumbuhan organ vital (seperti otak dan jantung).



1



Hal ini umumnya terjadi akibat insufisiensi plasenta. IUGR asimetris mempunyai ukuran kepala normal tetapi lingkar perut kecil. IUGR tipe-2 memiliki berat badan yang kurang dari persentil ke-10, sedangkan ukuran kepala dan panjang badan normal. IUGR asimetris terjadi pada trimester terakhir, yang disebabkan karena terjadinya penurunan kecepatan pertumbuhan. 3. IUGR Kombinasi Bayi mungkin mengalami pemendekan skeletal, sedikit pengurangan jaringan lunak. Jika malnutrisi terjadi dalam jangka waktu lama dan parah, janin mungkin akan mengalami kemampuan untuk kompensasi sehingga terjadi peralihan dari IUGR kombinasi menjadi IUGR tipe simetris. Tabel 3.1 Perbedaan IUGR Simetris dan Asimetris Simetris



Asimetris



Insidensi 20 – 30 %



Insidensi 70 – 80 %



Terjadi pada trimester ke-1 Terjadi pada trimester ke-3 & ke-2 Semua bagian tubuh kecil



Kepala lebih besar dari abdomen



Penyakit genetik, infeksi



Insufisiensi pembuluh darah plasenta



Komplikasi



neonatus, Biasanya



prognosis buruk



keadaan



neonatus



agak



buruk dan membaik bila komplikasi dihindari atau diterapi secara adekuat.



Lin



dan



santolaya



Forgas



(1998),



melaporkan



proses



pertumbuhan sel – sel secara mitosis cepat pada organ – organ janin dan plasenta, dapat dibagi kedalam 3 fase, yakni :



2



1) Fase hiperplasia atau proliferasi (penambahan jumlah sel) Terjadi penggandaan sel – sel secara mitosis cepat pada organ – organ janin dan peningkatan kandungan DNA. Hal ini terjadi sejal permulaan perkembangan janin sampai usia kehamilan 16 minggu. 2) Fase Hiperplasia dan Hipertropi Terjadi penurunan mitosis sel dan peningkatan ukuran sel. Hal ini berlangsung sampai usia 32 minggu. 3) Fase Hipertropi Terjadi peningkatan kecepatan pertambahan ukuran sel, akumulasi jaringan lemak, otot, dan jaringan ikat, dimana puncak kecepatan pertambahan ukuran sel terjadi pada usia kehamilan 33 minggu. Fase hiperplasia dimulai pada awal perkembangan janin, kemudian secara bertahap terjadi pergeseran ke fase hipertopi. Gangguan pertumbuhan pada malnutrisi yang terjadi selama fase hiperplasia akan menyebabkan berkurangnya jumlah sel yang sifatnya permanen (IUGR simetris).



Malnutrisi



yang



terjadi



selama



fase



hipertropi



akan



menyebabkan berkurangnya ukuran sel, yang sifatnya reversibel (IUGR asimetris). Apabila malnutrisi terjadi pada fase hiperplasia dan hipetropi akan menyebabkan berkurangnya jumlah dan ukuran sel (IUGR kombinasi)



3. Faktor Resiko dan Etiologi 1. Faktor Resiko 



Lingkungan sosio-ekonomi rendah







Riwayat IUGR dalam keluarga







Riwayat obstetri yang buruk







Berat badan sebelum hamil dan selama kehamilan yang rendah







Komplikasi obstetrik dalam kehamilan







Komplikasi medik dalam kehamilan



3



2. Etiologi MATERNAL



PLASENTAL



FETAL



Gangguan Vaskular



Invasi trofoblast



Genetik (20%)



abnormal



Kelainan kromososm



Infark plasenta



Kelainan kongenital



Plasenta previa



Kehamilan ganda



Plasenta



(5%)



sirkumvallate



Infeksi Intrauterine



Anomali



Cytomegalovirus



vaskular



Malaria



umbilikal –



Parvovirus



plasental



Rubella



Insersi tali pusat



Toxoplasmosis



velamentosa



Herpes virus



(25-30%) Hipertensi Diabetes Melitus Penyakit Ginjal Gangguan hiperkoagulasi Thrombophilia Sindroma antibodi Antiphospholipid Hipoksia persisten (penyakit paru atau jantung, anemia yang



HIV



berat) Malnutrisi, toksin (alkohol, rokok, obatobatan,dll) Malformasi uterus atau adanya massa



4. Patofisiologi Penyebab multifaktor dari IUGR ini disebabkan oleh tiga kemungkinan yaitu gangguan fungsi plasenta, faktor ibu ; dimana berkurangnya suplai oksigen atau asupan gizi, faktor janin; dimana penurun kemampuan janin untuk menggunakan asupan gizi. Plasenta memainkan peranan penting dalam dua kategori yang pertama. Perkembangan abnormal, berkurangnya perfusi, dan disfungsi vili – vili



4



plasenta sering mengakibatkan IUGR, khususnya pada tipe simetris (Cunningham, 2014). Pada plasenta dari ibu dengan hipereklamsi terjadi invasi sitotrofoblas yang dangkal pada rahim dan diferensiasi sitotrofoblas yang abnormal. Kegagalan invasi sitotrofoblas ini akan mencegah remodeling desidual distal menyebabkan berkurangnya perfusi maternal-vili plasenta, hipoksia plasenta setempat yang akan mengakibatkan terjadinya IUGR. Disfungsi vili plasentayang disebabkan oleh apoptosis pada trofoblas, stress oksidatif, infark dan kerusakan sitokinin akan mengakibatkan terjadinya angiogenesis yang tidak menentu pada plasenta, sehingga menghambat pemulihan dari plasenta (Hasibuan, 2009).



5. Skrining Janin Walaupun pemeriksaan tunggal dengan biometri atau doppler dapat secara tepat dalam membantu penegakkan diagnosa IUGR, skrining dari IUGR sangat penting untuk mengidentifikasi janin dengan resiko tinggi. Secara umum skrining dilakukan dengan cara mengukur tinggi fundus uteri (TFU), yang dilakukan secara rutin pada waktu pemeriksaan antenatal (ANC) sejak usia kehamilan 20 minggu sampai aterm ( POGI, 2008). Pada wanita yang mempunyai resiko untuk terjadinya IUGR sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG serial sepanjang kehamilannya. Pemeriksaan skrining IUGR terutama dilakukan pada kehamilam trimester ke-2 (18 minggu – sampai 20 minggu) untuk evaluasi ada tidaknya malformasi, dan kehamilan multipel. Pemeriksaan ulang sebaiknya dilakukan pada usia kehamilan 28 minggu smpai 32 minggu untuk mendeteksi gangguan pertumbuhan, pertumbuhan asimetris dan retribusi darah ke organ penting, antara lain otak, jantung dan kelenjar adrenal (Karsono, 2002). Pengukuran TFU, secara normal dilakukan dalam 3 minggu, pada usia kehamilan 20 minggu sampai 38 minggu. Jika TFU kurang dari atau



5



sama dengan 3 cm lebih rendah dari yang diharapkan pada usia kehamilan tertentu, maka kita mulai mencurigai adanya IUGR (Cunningham, 2014).



6. Diagnosis Diagnosis pasti IUGR baru dapat diketahui setelah janin dilahirkan. Syarat utama utama untuk mengetahui apakah pertumbuhan janin berjalan normal atau tidak, adalah keharusan utnuk mnegetahui usia kehamilan secara tepat. Tanpa diketahui usia kehamilan, ketepatan pertumbuhan janin tidak dapat ditentukan dan kekeliruan yang serius dalam penatalaksanaan pasien bisa saja terjadi. Usia kehamilan dapat dihitung dari tanggal hari pertama haid terakhir (HPHT) pada wanita yang siklus haidnya teratur. Sebelum USG berkembang, IUGR di diagnosa dengan berkurangnya penambahan berat badan ibu dimana pertambahan berat badan kurang dari 5 kg pada usia kehamilan 24 minggu atau kurang dari 8 kg pada kehamilan 32 minggu ( untuk ibu dengan BMI kurang dari 30) ; pemeriksaan palpasi (leopold), dimana akurasinya terbatas dalam mendeteksi janin kecil masa kehamilan (KMK) sebesar 30 %, sehingga perlu pemeriksaan tambahan biometri janin; dan pengukuran tinggi fundus uteri (TFU) yang sampai saat ini masih bayak digunakan. TFU akan sesuai dengan jumlah minggu usia kehamilan 22 minggu sampai 32 minggu dengan syarat kandung kemih dalam keadaan kosong. Jika diperoleh hasil pengukuran tinggi fundus uteri ≤ 3 cm lebih rendah dari yang diharapkan pada usia kehamilan lebih dari 34 minggu, maka perlu dicurigai adanya IUGR. Namun pengukuran ini tidak dapat dilakukan bila usia kehamilan lebih dari 35 minggu. Hasil pengukuran ini tidak bisa diterapkan pada kehamilan multipel, hidramnion atau janin dengan letak lintuag, obesitas dan ukuran plasenta yang besar (Cunningham, 2014). Data yang paling akurat dalam menentukan usia kehamilan dengan melakukan pemeriksaan USG. Pada usia kehamilan 4 minggu sampai 6 minggu, parameter yang dipakai untuk menetukan usia kehamilan adalah



6



diameter kantong gestasi. Pada usia kehamilan 7 minggu sampai 12 minggu, parameter yang dipakai adalah jarak kepala –bokong (crownrump length atau CRL) dengan kesalahan sekitar 3 - 4 hari. Pada usia kehamilan 12 minggu sampai 20 minggu, parameter yang dipakai adalah diameter biparietal (DBP) dengan kesalahan sekitar 7 hari. Pada kehamilan trimester ke-2 dan trimester ke-3, penentuan usia kehamilan dapat juga dilakukan dengan menggunakan parameter biometri lainnya, seperti lingkar kepala, femur, humerus, dan sebagainya. Penentuan HPHT, pengukuran besar uterus pada awal kehamilan, dan deteksi DJJ merupakan cara yang paling bermanfaat dalam menetukan usia kehamilan. Cara yang paling umum digunakan dalam penetuan pertumbuhan janin adalah dengan memperkirakan BB janin pada usia kehamilan tertentu. Disini dianggap bahwa usia kehamilan sudah diketahui dengan tepat. Dugaan IUGR adalah apabila pada usia kehamilan tertentu BB janin yang diobservasi ternyata lebih kecil dari BB janin yang diharapkan dalam normogram.



Gambar 3.1 Persentil Berat Badan Janin sesuai dengan Usia Kehamilan



Taksiran berat badan Janin (TBJ) yang paling banyak digunakan yakni pengukuran berdasarkan ukuran diameter biparietal (BPD), head



7



sircumference (HC), abdominal sircumference (AC) dan femur length (FL). Beberapa parameter lain dari USG untuk mendiagnosis IUGR adalah rasio berbagai variasi pengukuran seperti lingkar kepala dibagi dengan lingkar perut (HC/AC) normal sama dengan 1.0 sebelum usia kehamilan 32 minggu sampai 34 minggu dan kurang dari 1.0 setelah usia kehamilan 34 minggu. Pada IUGR asimetrikal , HC tetap lebih besar dibanding AC karena otak merupakan organ yang paling sedikit terpengaruh ukurannya oleh hambatan pertumbuhan janin dibanding dengan hepar yang paling banyak mengalami gangguan. Sedangkan IUGR simetrikal, HC dan AC kedua – duanya sama – sama lebih kecil, karenanya rasio HC/AC tidak membantu, rasio lainnya yang berguna adalah rasio panjang femur per lingkar perut (FL/AC). Hasil pengukuran AC kurang dari persentil ke-10 dibawah rata-rata dapat diperkirakan suati pertumbuhan asimetris. Baschat dan Weiner mengatakan bahwa persentil AC yang rendah mempunyai nilai sensitivitas yang tinggi yakni 98.1 % dalam mendiagnosa IUGR, sedangkan TBJ mempunyai nilai sensitivitas 85.7%.



7. Penatalaksanaan Langkah pertama dalam menangani IUGR adalah mengenali pasien-pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk mengandung janin kecil. Langkah kedua adalah membedakan janin IUGR atau malnutrisi dengan janin yang kecil tetapi sehat. Langkah ketiga adalah menciptakan metode adekuat untuk pengawasan janin pada pasien-pasien IUGR dan melakukan persalinan di bawah kondisi optimal. Tatalaksana kehamilan dengan IUGR bertujuan, karena tidak ada terapi yang paling efektif sejauh ini, adalah untuk melahirkan bayi yang sudah cukup usia dalam kondisi terbaiknya dan meminimalisasi risiko pada ibu. Tatalaksana yang harus dilakukan adalah :



8



a. Tatalaksana umum : 



Istirahat Mungkin merupakan satu-satunya terapi yang paling sering direkomendasikan. Secara teori istirahat akan menurunkan aliran darah ke perifer dan meningkatkan aliran darah ke sirkulasi uteroplasenta, yang diduga dapat memperbaiki pertumbuhan janin. Pada penelitian yang dilakukan oleh Laurin Dkk, menunjukkan bahwa rawat inap di rumah sakit tidak bermanfaat, tidak terdapat perbedaan berat badan lahir antara pasien yang dirawat inap dengan rawat jalan.







Suplementasi Nutrisi Ibu Pada suatu penelitian ditemukan bahwa kurangnya nutrisi ibu memilki sedikit efek pada berat lahir. Kekurangan kalori yang berat hingga lebih kecil 1500 kalori per hari dihubungkan dengan penurunan berat bayi lahir rata-rata hampir 300 gram. Terdapat data yang menunjukkan bahwa suplementasi nutrisi dalam bentuk asupan kalori oral dan atau suplemen protein memilki sedikit efek dalam meningkatkan berat badan lahir. Defisiensi beberapa logam pada asupan makanan ibu juga dihubungkan dengan IUGR. Walles Dkk. membuktikan bahwa kadar seng pada leukosit perifer, yang merupakan indikator sensitif keadaan seng jaringan, menurun pada ibu dengan janin dengan IUGR (Cunningham, 2014). Asam eikosapentanoid yang terdapat pada minyak ikan, diduga dapat meningkatkan berat lahir dan dapat digunakan dalam pencegahan dan terapi IUGR. Asam ini bekerja secara kompetisi dengan asam arakhidonat yang merupakan substrat dari enzim siklooksigenase. Zat vasoaktif, tromboksan A2 (TxA2) dan prostasiklin I2 (PGI2) telah diteliti sebagai mediator yang dapat menurunkan aliran uteroplasenta pada IUGR idiopatik. Prostasiklin merupakan vasodilator, dan tromboksan merupakan vasokonstriktor yang kuat. Keseimbangan antara dua



9



zat ini menghasilkan tonus vaskuler pada uteroplasenta. Konsumsi minyak ikan diduga menghasilkan penurunan sintesis tromboksan



dan



meningkatkan



konsentrasi



prostasiklin.



Perubahan rasio ini akan menghasilkan vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan aliran darah utreroplasenta dan meningkatkan berat lahir, sehingga berguna dalam pencegahan dan terapi IUGR.



b. Tatalaksana farmakologis : 



Aspirin dan Dipiridamol Aspirin atau asam asetilsalisilat, menghambat enzim siklooksigenase secara



ireversibel. Pemberian aspirin dosis



rendah 1-2 mg/kg/hari menghambat aktifitas siklooksigenase dan menghasilkan penurunan sintesis tromboksan. Pemberian aspirin dosis rendah berkaitan dengan peningkatan berat lahir rata-rata sebesar 516 gram. Juga ditemukan peningkatan yang bermakna pada berat plasenta. Dipiridamol, merupakan inhibitor enzim fosfodiesterase, dapat



menghambat



penghancuran



cyclic



adenosine



monophosphate (cAMP). Ini akan meningkatkan konsentrasi cAMP yang dapat menyebabkan trombosit lebih sensitif terhadap efek prostasiklin dan juga merangsang sintesis prostasiklin yang menghasilkan vasodilatasi. 



Beta mimetik Obat ini memilki berbagai efek pada aliran daerah uteroplasenta. Salah satunya adalah merangsang adenilat siklase miometrium yang menyebabkan relaksasi uterus. Relaksasi ini akan



menurunkan



resistensi



aliran



darah



uterus



dan



meningkatkan perfusi. Efek vasodilatasi langsung pada arteri uterina juga meningkatkan perfusi uterus. Secara teori hal ini bermanfaat pada pengobatan IUGR.



10



8. Komplikasi 1. Anomali janin 2. Asfiksia perinatal 3. Persalinan operatif 4. Kematian perinatal 5. Hipoglikemia dan hipokalsemia neonatal 6. Enterokolitis nekrotikan



9. Pencegahan Beberapa penyebab dari IUGR tidak dapat dicegah. Bagaimanapun juga, faktor seperti diet, istirahat, dan olahraga rutin dapat dikontrol. Untuk mencegah komplikasi yang serius selama kehamilan, sebaiknya seorang ibu hamil mengikuti nasihat dari dokternya; makan makanan yang bergizi tinggi; tidak merokok, minum alkohol dan menggunakan narkotik; mengurangi stress; berolahraga teratur; serta istirahat dan tidur yang cukup. Suplementasi dari protein, vitamin, mineral, serta minyak ikan juga baik dikonsumsi. Selain itu pencegahan dari anemia serta pencegahan dan tatalaksana dari penyakit kronik pada ibu maupun infeksi yang terjadi harus baik.



10. Pembahasan Intrauterine



Growth



Restriction tetap menjadi masalah yang



menantang bagi dokter khususnya di Indonesia yang merupakan Negara berkembang karena angka kejadian IUGR lebih tinggi dari Negara maju. IUGR dipengaruhi oleh beberapa etiologi yaitu ibu, janin dan plasenta dan juga beberapa faktor resiko lain. Dengan diketahuinya hal – hal tersebut maka kita dapat melakukan pemeriksaan antenatal (PAN) dengan pemeriksaan fisik maupun dengan pemeriksaan penunjang USG sebagai cara untuk melakukan skrining janin sehingga kita dapat mencegah



11



terjadinya IUGR. Edukasi pasien juga merupakan salah satu hal yang penting terutama jika sudah mengetahui etiologi dan faktor resiko dari IUGR. Sampai saat ini belum ada terapi yang paling efektif, namun ada beberapa penanganan yang dapat dilakukan dengan tujuan dapat melahirkan bayi yang sudah cukup usia dalam kondisi terbaiknya dan dapat mencegah terjadinya komplikasi. Diharapkan bagi dokter untuk dapat memahami etiologi, faktor resiko, patofisologi serta PAN yang baik sehingga dapat melakukan diagnosis yang benar, sehingga dapat melakukan penatalaksanaan yang tepat pada IUGR.



12



1



BAB IV PENUTUP



Telah



dilaporkan sebuah kasus IUGR (Intra Uterina Gestational



Restriction) pada seorang wanita berumur 28 tahun yang datang dengan keluhan telapak tangan dan jari sering kesemutan dan perkembangan perutnya kecil. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang mendukung diagnosis IUGR. Penggunaan USG merupakan salah satu pemeriksaan penunjang yang dapat mendukung kelainan yang terjadi pada pasien sehingga dapat menentukan usia kehamilan sudah sesuai belum dengan ukuran dan kemajuan perkembangan janinnya. Dalam kasus ini penatalaksanaan bersifat medikamentosa, non medikamentosa dan edukasi. Penatalaksanaan tersebut di harapkan dapat memperbaiki asupan nutrisi yang di butuhkan untuk perkembangan janin.



1



1



DAFTAR PUSTAKA



Abdul Bari Saifuddin, Triatmojo Rachimhadhi ,Wikojosastro H. Gulardi.2010. Ilmu Kebidanan, edisi ke 4. Jakarta; Balai Penerbit PT. BINA PUSTAKA SARWANO PRAWIROHARDJO: 696 – 700 Cunningham FG, Mac Donald PC et al. 2014. Williams Obstetrics. 21st ed. Prentice Hall Inc, USA, 1111-39 Hasibuan, Dessy S. 2009. Volume dan Sekresi Ginjal pada Pertumbuhan Janin Terhambat dan Normal dengan Pemeriksaan Ultrasonografi. Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU. Medan Karsono B. 2002. Pertumbuhan Janin Terhambat. Kursus dasar Ultrasonografi dan Kardiotokografi. Pra PIT XIII. Malang. POGI.2008.Panduan pengelolaan kehamilan Dengan Pertumbuhan Janin Terhambat di Indonesia. Kelompok kerja Penyusunan Panduan Pengelolaan Kehamilan Dengan pertumbuhan Janin terhambat di Indonesia. Edisi I. Himpunan FM POGI, 1 – 24.



1