Cek List Supervisi TB [PDF]

Citation preview

DAFTAR TILIK SUPERVISI DI TINGKAT FASKES PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS Kabupaten /Kota



: ……………………………………………………..



Tanggal Kunjungan



: ……………………………………………………..



Nama Puskesmas yang di kunjungi



: ……………………………………………………..



Status Puskesmas & Jumlah Penduduk



: (PRM/PS/PPM) : …………………… Jiwa



Petugas yang di supervise/ditemui



:



1.



1.



Pimpinan Puskesmas (…………………)



2.



Dokter



(………………...)



3.



Pengelola TB



(…………………)



4.



Analis



(………………...)



Data Dasar



Jumlah Penduduk :……………….Jiwa Sumber Daya Manusia SK. TIM DOTS : Ada/Tidak. No 1 2 3 4 5 6 7 8 2.



Jenis Tenaga



Jumlah



1 2.



Daftar Terduga TB (TB.06) Formulir Permohonan Pemeriksaan Bakteriologis TB ( TB.05) Kartu Pengobatan Pasien TB (TB.01) Kartu Identitas Pasien TB (TB.02) Register TB Fasilitas Kesehatan (TB.03 faskes) Register Laboratorium TB Untuk Laboratorium Faskes Mikroskopis dan Tes Cepat (TB. 04) Register Laboratorium TB Untuk Rujukan TCM, Biakan dan Uji Kepekaan (TB. 04 Rujukan) Formulir Triwulan Uji Silang Sediaan TB Fasilitas Kesehatan Mikroskopis (TB. 12 Fasyankes) Laporan Pengembangan Ketenagaan Program Penanggulangan TB di Faskes (TB. 14 Faskes) Pelacakan Kontak Anak ( TB.15) Register Kontak Tuberkulosis (TB.16)



7. 8. 9. 10. 11. 3. No



Tenaga Masih Aktif



Review/Dokumen Pencatatan, Pelaporan dan buku register Formulir Pencatatan



6.



Tenaga dilatih DOTS Jumlah Tahun



Direktur/Ka. Pusk Dokter Umum Dokter Gigi Perawat Bidan Sanitarian Analis / Laboratorium Petugas Lain



No



3. 4. 5.



Jika ada, Nomor :………………



Ketersediaan Ada Tidak



Kelengkapan Pencatatan Leng Tidak Tidak kap Lengkap Diisi



Rencana Kerja Program TB KEGIATAN



DANA



KET



JUMLAH SUMBER 1. 2. 3.



4.



Pencapaian target Kegiatan Program TB (Analisa Bersama Petugas : Sebelum melakukan analisa, lengkapi data – data yang diperlukan a.l : a. Insiden TB berdasarkan modeling



:



b. Jumlah Terduga



:



c.



:



Persentase cakupan penemuan terduga



d. Jumlah kasus TB baru yang ditemukan dan diobati 1. Jumlah kasus TB terkonfirmasi Bakterilogis (BTA+, kultur, TCM)



:



2. Jumlah kasus TB terdiagnosis klinis (rontgen, skoring)



:



e. Jumlah kasus TB Pengobatan Ulang yang ditemukan & diobati



:



f. Jumlah kasus TB Resisten Obat (TB.RO)



:



g. Berapa persen angka konversi



:



h. Hasil analisa hasil pengobatan Tahun ………



:



a. Sembuh



:………org



………… %



b. Pengobatan lengkap :………org



………… %



c. Meninggal



:………org



………… %



d. Lost To Follow Up



:………org



.………… %



e. Pindah



:………org



………… %



RTL : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 5.



Ketersedian Logistik OAT dan Laboratorium No



Jenis Logistik



1 2



OAT Kategori 1 OAT Kategori 2



3 4 5



OAT Kategori Anak PP INH Laboratorium



Jumlah



Tanggal ED



Jumlah Pemakaian



Sisa



Cek Kartu Stok !!! i. Apakah semua penderita mendapat pengobatan sesuai program



: (Ya)



(Tidak)



ii. Apakah semua penderita yang diobati ada kartu pengobatan



: (Ya)



(Tidak)



iii. Apakah semua penderita diberikan kategori OAT sesuai



: (Ya)



(Tidak)



iv. Apakah semua penderita ada PMO nya



: (Ya)



(Tidak)



v. Apakah semua penderita mendapat pemeriksaan ulang dahak



: (Ya)



(Tidak)



vi. Apakah ada penderita mangkir yang belum dilacak



: (Ya)



(Tidak)



vii. Apakah tersedia dana untuk melacak penderita mangkir



: (Ya)



(Tidak)



viii. Apakah semua penderita dan PMO diberi penyuluhan



: (Ya)



(Tidak)



ix. Tindak lanjut untuk perbaikan pengobatan : RTL. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Cek TB – 01 dan dokumen lain !!! 6.



Kunjungan ke Laboratorium : i. Apakah ada ruangan khusus untuk Laboratorium



: (Ya)



(Tidak)



ii. Apakah ruangan lab sudah memenuhi syarat kesehatan



: (Ya)



(Tidak)



iii. Apakah reagen ZN dibuat dan didistribusikan tiap 6 bulan



: (Ya)



(Tidak)



iv. Apakah tersedia bahan lab yang cukup baik



: (Ya)



(Tidak)



v. Apakah tersedia mikroskop Binokuler yang Baik (PRM,PPM)



: (Ya)



(Tidak)



vi. Apakah penyimpanan Slide untuk Cross Check sudah benar



: (Ya)



(Tidak)



vii. Apakah menyiapkan wadah /tempat PPI dan Tertutup



: (Ya)



(Tidak)



viii. Apakah ada biaya pemeriksaan slide



: (Ya)



(Tidak)



ix. Apakah menerima umpan balik hasil cross check



: (Ya)



(Tidak)



x. Apakah petugas menggunakan TB – 04



: (Ya)



(Tidak)



RTL : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 7.



Pengembangan Program TB a. Jejaring PPM Jumlah PPM :…………… Yang sudah MOU : RTL: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………



8.



Ringkasan masalah yang ditemukan : …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………..



…………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. Saran pemecahan masalah : …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………..



9.



Rencana tindak lanjut …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………..



…………………………………………. Mengetahui, Kepala unit yang disupervisi



Pelaksana Supervisi



__________________________ NIP.



_______________________ NIP