Ceklis Monev PTM [PDF]

Citation preview

DAFTAR TILIK BINTEK DAN RTL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN PAYUDARA PROGRAM PELAYANAN PENCEGAHAN PENYAKIT KANKER DAN KELAINAN DARAH DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG PUSKESMAS



:



NAMA KEPALA PUSKESMAS



:



KECAMATAN



:



KABUPATEN



:



TANGGAL BINTEK



:



A. STRUKTUR 1. PELAKSANAAN & PELAYANAN IVA Hari : Jam :



2. PETUGAS KESEHATAN YANG TERLATIH IVA Jumlah Dokter :



Tahun :



Bidan :



Tahun :



Petugas Kesehatan Yang Pindah No 1. 2.



Nama



Puskesmas



3. 4.



3. PETUGAS KESEHATAN TERLATIH KRIO



4. PELAYANAN TINDAKAN KRIO Hari : Jam :



B. FASILITAS & PERLENGKAPAN 1. Ruangan a. Ruang Tunggu



:



Ruang Periksa



:



Ruang Ganti Baju Pasien



:



Toilet



:



Wastafel/Tempat Cuci Tangan



:



2. Kebersihan



:



3. Bahan Habis Pakai



:



4. Alat Krio



:



C. SISTEM RUJUKAN



D. MANAJEMEN DATA 1. Form Status



:



2. Pengisian Registrasi



:



3. Target



:



4. Capaian



:



E. INOVASI PROGRAM



1. 2. 3. 4. 5. a. Desa Saking Cinta 1. Ada Berapa Desa Saking Cinta



:



2. Tanggal Pembentukan Desa Saking Cinta



:



3. Apakah Ada Kader IVA



:



4. Capaian Kunjungan Sebelum dan Sesudah Inovasi



:



b. Dukungan Lintas Program, Lintas Sektor, Kepala Puskesmas



:



F. PEMBIAYAAN



G. SARAN



H. RENCANA TINDAK LANJUT



NO



MASALAH



RENCANA TINDAK LANJUT



Mengetahui, Kepala Puskesmas



Petugas Bintek



NIP.



NIP.



DAFTAR TILIK BINTEK DAN RTL KEGIATAN PENINGKATAN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN PENYAKIT MASALAH KESEHATAN JIWA PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG PUSKESMAS



:



NAMA KEPALA PUSKESMAS



:



KECAMATAN



:



KABUPATEN



:



TANGGAL BINTEK



:



A. STRUKTUR 1. PELAKSANAAN & PELAYANAN KESEHATAN JIWA a. Pelayanan di Puskesmas Hari : Jam : b. Home Visite & Monitoring Therapy Hari : Jam :



b. Apakah Banyak Penemuan Pasien Kaus Baru?



c. Apakah Ada Pasien Pasung ?



d. Apakah Ada Pasien Yang Mencoba Bunuh Diri?



e. Apakah dilakukan penyuluhan di luar gedung?



f. Bagaimana Kebutuhan Obat (Oral & Injek) apakah tercukupi?



2. PETUGAS YANG TERLATIH KESEHATAN JIWA Nakes :



Tahun :



Petugas Kesehatan Yang Pindah :



Puskesmas :



B. FASILITAS & PERLENGKAPAN 1. Apakah Ada Ruangan Periksa Pasien ODGJ?



2. Apakah Ada Form Pemeriksaan RSQ (Responding Spiritual Question)?



3. Apakah metode 2 menit digunakan?



4. Apakah Tersedia Jacket Fiksasi?



C. SISTEM RUJUKAN



D. MANAJEMEN DATA 1. Form Status



:



2. Pengisian Buku Registrasi



:



3. Target SPM



:



4. Capaian SPM



:



5. Capaian Pelayanan



:



E. INOVASI PROGRAM



Desa/Kelurahan 1. Dukungan Lintas Program, Lintas Sektor, Kepala Puskesmas



:



2. Apakah ada Kader Keswa di setiap Desa



:



3. Apakah Kader Keswa Aktif



:



4. Bagaimana Peran Keluarga Pasien



:



5. Capaian Kunjungan Sebelum dan Sesudah Inovasi



:



F. PEMBIAYAAN



G. SARAN



H. RENCANA TINDAK LANJUT



NO



MASALAH



RENCANA TINDAK LANJUT



Mengetahui, Kepala Puskesmas



Petugas Bintek



NIP.



NIP.



DAFTAR TILIK BINTEK DAN RTL KEGIATAN PENINGKATAN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN MASALAH PENYALAHGUNAAN NAPZA PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG PUSKESMAS



:



NAMA KEPALA PUSKESMAS



:



KECAMATAN



:



KABUPATEN



:



TANGGAL BINTEK



:



A. STRUKTUR 1. PELAKSANAAN & PELAYANAN PASIEN NAPZA a. Pelayanan di Puskesmas Hari : Jam : b. Home Visite & Monitoring Therapy Hari : Jam :



c. Apakah dilakukan penjaringan pasien NAPZA di luar gedung?



d. Apakah Banyak Penemuan Pasien NAPZA?



e. Apakah dilakukan penyuluhan di luar gedung?



f. Bagaimana Kebutuhan Obat (Oral & Injek) apakah tercukupi?



2. PETUGAS YANG TERLATIH KESEHATAN JIWA Nakes :



Tahun :



Petugas Kesehatan Yang Pindah :



Puskesmas :



B. FASILITAS & PERLENGKAPAN 1. Apakah Ada Ruangan Periksa Pasien NAPZA?



2. Apakah Pemeriksaan Pasien Menggunakan Format ASIST?



C. SISTEM RUJUKAN



D. MANAJEMEN DATA 1. Form Status



:



2. Pengisian Buku Registrasi



:



3. Capaian Pelayanan



:



E. INOVASI PROGRAM



Desa/Kelurahan 1. Dukungan Lintas Program, Lintas Sektor, Kepala Puskesmas



:



2. Apakah ada Kader NAPZA di setiap Desa



:



3. Apakah Kader NAPZA Aktif



:



4. Bagaimana Peran Keluarga Pasien



:



5. Capaian Kunjungan Sebelum dan Sesudah Inovasi



:



F. PEMBIAYAAN



G. SARAN



H. RENCANA TINDAK LANJUT



NO



MASALAH



RENCANA TINDAK LANJUT



Mengetahui, Kepala Puskesmas



Petugas Bintek



NIP.



NIP.



DAFTAR TILIK MONEV DAN RTL KEGIATAN PENINGKATAN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN GANGGUAN INDERA PENGLIHATAN & PENDENGARAN PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG PUSKESMAS



:



NAMA KEPALA PUSKESMAS



:



KECAMATAN



:



KABUPATEN



:



TANGGAL MONEV



:



A. STRUKTUR 1. PELAKSANAAN & PELAYANAN KESEHATAN INDERA (PENGLIHATAN & PENDENGARAN)



a. Apakah dilakukan penjaringan pasien risiko gangguan indra penglihatan dan pendengaran?



b. Apakah Banyak Penemuan Pasien Gangguan Indra Penglihatan dan Pendengaran?



c. Apakah dilakukan penyuluhan di luar gedung?



d. Bagaimana Kebutuhan Obat (Oral & Injek) apakah tercukupi?



2. PETUGAS YANG TERLATIH KESEHATAN INDERA PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN Nakes :



Tahun :



Petugas Kesehatan Yang Pindah :



Puskesmas :



B. FASILITAS & PERLENGKAPAN 1. Apakah Ada Ruangan Periksa Pasien?



2. Apakah Pemeriksaan Pasien Menggunakan Instrumen Lengkap?



C. SISTEM RUJUKAN



D. MANAJEMEN DATA 1. Form Status



:



2. Pengisian Buku Registrasi



:



3. Capaian Pelayanan



:



E. INOVASI PROGRAM



Desa/Kelurahan 1. Dukungan Lintas Program, Lintas Sektor, Kepala Puskesmas



:



2. Apakah ada Kader Program Indra di setiap Desa



:



3. Apakah Kader Program Indra Aktif



:



4. Bagaimana Peran Keluarga Pasien



:



5. Capaian Kunjungan Sebelum dan Sesudah Inovasi



:



F. PEMBIAYAAN



G. SARAN



H. RENCANA TINDAK LANJUT NO



MASALAH



RENCANA TINDAK LANJUT



Mengetahui, Kepala Puskesmas



Petugas Bintek



NIP.



NIP.



DAFTAR TILIK MONEV DAN RTL KEGIATAN PENINGKATAN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN KESWA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG PUSKESMAS



:



NAMA KEPALA PUSKESMAS



:



KECAMATAN



:



KABUPATEN



:



TANGGAL BINTEK



:



A. STRUKTUR 1. PELAKSANAAN PELAYANAN PENINGKATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PJPD a. Pelayanan di Puskesmas Hari : Jam : b. Apakah ada jadwal pelayanan Posbindu desa ? Hari : Jam :



c. Apakah dilakukan penjaringan (pengukuran) Faktor Risiko PTM / PJPD : ............. / ............... d. Ada berapa kelompok Posbindu desa ?



: ........................



e. Ada berapa Kader Posbindu yang aktip



: ........................ Org



f. Apakah ada KIT Posbindu PTM dan berapa jumlahnya ? : ......................... g. Berapa jumlah sasaran Usia Produktif masing-masing desa ? : h. Apakah ada tersedia KMS FR-PTM dan cukup ? : ...............



..................



i. Apakah tersedia sarana KIE ? j. Apakah dilakukan Konseling pada pasien Penyakit Tidak Menular ? k. Apakah ada kegiatan Upaya Berhenti Merokok (UBM) ?



2. PETUGAS YANG TERLATIH PANDU PTM Nakes :



Tahun :



:



Petugas Kesehatan Yang Pindah :



Puskesmas :



B. FASILITAS & PERLENGKAPAN 1. Apakah Ada Ruangan Konseling Penderita PTM?



2. Apakah Pemeriksaan Pasien Menggunakan Instrumen Lengkap?



C. SISTEM RUJUKAN



D. MANAJEMEN DATA 1. Form Status



:



2. Pengisian Buku Registrasi



:



3. Capaian Pelayanan



:



E. INOVASI PROGRAM



Desa/Kelurahan 1. Dukungan Lintas Program, Lintas Sektor, Kepala Puskesmas



:



2. Apakah ada Kader Progrm Indra di setiap Desa



:



3. Apakah Kader Program Indra Aktif



:



4. Bagaimana Peran Keluarga Pasien



:



5. Capaian Kunjungan Sebelum dan Sesudah Inovasi



:



F. PEMBIAYAAN



G. SARAN



H. RENCANA TINDAK LANJUT



NO



MASALAH



RENCANA TINDAK LANJUT



Mengetahui, Kepala Puskesmas



Petugas Bintek



NIP.



NIP.



AFTAR TILIK MONEV DAN RTL



N & PENGENDALIAN PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH DALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN KESWA



ESEHATAN KABUPATEN KARAWANG



No Puskesmas Rujukan KrioRS 1 Medangasem Puskesmas Pedes RSUD Karawang 2 Tunggakjati 3 Jayakerta 4 Tirtajaya 5 Kalangsari 6 Pakisjaya 7 Batujaya 8 Sungai Buntu 9 Kutamukti 10 Kutawaliya 11 Cibuaya 12 Rengasdengklok 13 Jatisari Puskesmas Cikampek 14 Tirtamulya 15 Cikampek Utara 16 Gempol 17 Pacing 18 Purwasari 19 Jomin 20 Kotabaru 21 Adiarsa Puskesmas Lemah Abahng 22 Anggadita 23 Klari 24 Curug 25 Karawang 26 Karawang Kulon 27 Nagasari 28 Majalaya 29 Plawad 30 Rawamerta 31 Balongsari 32 Tanjung Pur 33 Tunggakjati 34 Ciampel 35 Pasirukem Puskesmas Sukatani 36 Bayurlor 37 Cicinde 38 Cilamaya 39 Kertamukti 40 Lemah Duhur 41 Tempuran 42 Loji Puskesmas Pangkalan 43 Wanakerta 44 Telukjambe



45



Wadas