Ceklis Pemantauan Larangan Merokok [PDF]

Citation preview

CHECKLIST EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK DI RS ISLAM AT-TAQWA GUMAWANG



Nama



:



Tanggal



:



Unit



:



No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Indikator



YA



TIDAK



Ditemukan orang merokok di dalam ruangan Ditemukan ruangan khusus merokok didalam gedung Ditemukan tanda dilarang merokok di semua pintu masuk Tercium bau asap rokok Ditemukan asbak dan korek api didalam ruangan Ditemukan putung rokok didalam ruangan Ditemukan indikasi kerjasama dengan industri dalam bentuk sponsor promosi iklan rokok Ditemukan penjualan rokok di lingkungan rumah sakit



Petugas Inspeksi :



Sebutkan lokasi yang diperiksa



Koordinator Keamanan



Paraf :



Sugiyono