CekList All Pertanyaan PD Aplikasi eHDW [PDF]

Citation preview

CEK LIST DATA YANG DIPERLUKAN/DI ISI PADA APLIKASI eHDW PEMETAAN Pengisian Fasilitas Desa ( Nomor : No



)



Pertanyaan (Data yang di perlukan) Jawaban Dusun (kalau ada Dusun di isi Dusun tapi kalau tidak ada bisa di isi Desa) 1. Nama Dusun/Desa ? 2. Berapa total penduduk yang tinggal di dusun ? Polindes/Pokesdes 1. Apa nama polindes/pokesdes ? 2. Apakah di desa terdapat bidan desa ? Ya/Tidak 3. Nama bidan desa ? 4. No telepon bidan desa ? 5. Ambil koordinat (harus menggunakan HP) 6. Tandai layanan yang terdapat di pokesdes : Pemeriksaan Kehamilan Ada/Tidak Distribusi Tablet Tambah Darah (TTD) untuk Ada/Tidak Ibu hamil Pemeriksaan nifas Ada/Tidak Imunisasi Ada/Tidak Penimbangan berat badan Ada/Tidak Pengukuran panjang / Tinggi badan Ada/Tidak Kelas Nutrisi / Gizi Ada/Tidak Layanan KB Ada/Tidak PAUD 1. Apakah desa memiliki PAUD ? Ya/Tidak 2. Apa nama Lembaga/PAUD tersebut ? 3. Status bangunan PAUD? Bangunan Tersendiri Bangunan Milik Pemerintah Desa Pilih salah satu di HP Rumah Pribadi/Penduduk Sewa 4. Siapa Pemilik Bangunan Tersebut ? Village (Desa) Private (yayasan/pribadi) Pilih salah satu di HP State (negeri) 5. Berapa nomor registrasi PAUD ? 6. Ambil koordinat (harus menggunakan HP) 7. Berapa jumlah anak 0-2 tahun yang terlayani di PAUD ini ? 8. Berapa jumlah anak 2-6 tahun yang terlayani di PAUD ini ? 9. Sebutkan jenis layanan yang terdapat di PAUD ini ? Kelas Pengasuhan untuk anak 0-2 Tahun Ada/Tidak Kelas PAUD untuk anak 2-6 Tahun Ada/Tidak



Sudah/Belum



1



No Pertanyaan (Data yang di perlukan) Jawaban Sudah/Belum 10 Sebutkan berapa jumlah guru yang terdapat di PAUD ini ? 11 Siapa Nama Guru? 12 Pilih jenis kelamin Guru PAUD tersebut ? Pria Pilih salah satu di HP Wanita 13 Pilihlah Tingkat Sertifikat Diklat Berjenjang yang dimiliki oleh Guru PAUD ? Basic (Dasar) Intermediate (Lanjut) Pilih salah satu di HP Advanced (Mahir) No Training 14 Ditahun berapa sertifikat tersebut di peroleh? 15 Siapa yang mendanai Peatihan untuk memperoleh Sertifikat tersebut ? Biaya sendiri Pembiayaan oleh Desa Dana Pemerintah Pilih salah satu di HP CSR NGO Lainnya Air Bersih dan Sanitasi Pertanyaan lengkap BPSPAM akan muncul jika jawab Ya (ada) 1. Apakah di Desa terdapat Badan Pengelola Sarana Air Minum (BPSPAM) atau Ya/Tidak Lembaga/Komite sejenis? 2. Apa nama Komite tersebut ? 3. Memiliki Pengurus aktif Ya/Tidak 4. Mengumpulkan tariff ? Ya, ada meter Ya, tarif rata Pilih salah satu di HP Mengumpulkan iuran saat ada keseriusan Tidak 5. Pilihlah Dusun yang di jangkau oleh BPSPAM Pilih salah satu di HP Pertanyaan lengkap STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat) di isi jika ada 1. Apakah sudah ada target stop buang air besar sembarangan BABS (ODF) Sudah stop BABS Sudah ada target stop BABS Pilih salah satu di HP Tidak ada target 2. Apakah kader sudah melaksanakan pemicuan Ya/Tidak Posyandu 1. Apa nama Posyandu ? 2. Apakah posyandu sudah memiliki bangunan Ya/Tidak permanen ? 3. Ambil koordinat (harus menggunakan HP) 2



No Pertanyaan (Data yang di perlukan) Jawaban 4. Apa jenis level posyandu ? Pratama Madya Purnama Pilih salah satu di HP Mandiri Tidak tahu 5. Tanda Layanan yang terdapat di posyandu yang di daftarkan : Pemeriksaan kehamilan Pemberian tablet tambah darah untuk Ibu hamil Pemeriksaan nifas Imunisasi Penimbangan berat badan Pilih layanan yang Pengukuran panjang/Tinggi badan tersedia langsung dari Kelas gizi HP Kelas pengasuhan Konseling gizi Kelas Ibu hamil Kelas balita Pemberian kapsul vitamin A Pemberian PMT 6. Pilih dusun yang dilayani oleh dusun ? Pilih salah satu di HP 7. Berapa jumlah kader yang dimiliki oleh posyandu ? 8. Berapa jumlah sasaran posyandu ? Jumlah anak usia 0-2 tahun Jumlah anak usia 2-6 tahun Jumlah ibu hamil 9. Alat yang tersedia di posyandu ? Timbangan bayi Timbangan injak Alat ukur panjang kemenkes Pilih salah satu alat Alat ukur panjang yang lain (dari kayu) yang tersedia Tikar pertumbuhan langsung dari HP Microtoise (alat ukur tinggi badan di dinding) Dacin Tidak ada alat



Sudah/Belum



3



Pendataan Penerima Manfaat ( Nomor : No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11 12 13 14 15



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



)



Pertanyaan (Data yang di perlukan) Ibu Hamil Siapa nama lengkap Ibu hamil tersebut ? Kapan tanggal lahir Ibu hamil tersebut ? Berapa nomor telepon Ibu hamil tersebut ? (Tidak wajib) Siapa nama suami dari ibu hamil tersebut ? Dusun/Desa mana Ibu hamil tersebut terdaftar ? RW berapa Ibu hamil tersebut terdaftar ? RT berapa Ibu hamil tersebut terdaftar ? Di posyandu mana Ibu hamil tersebut terdaftar ? Siapa nama Kepala Keluarga dari Ibu hamil tersebut ? Berapa nomor KK dari Ibu hamil tersebut ? (Tidak wajib) Berapa NIK dari Ibu hamil tersebut ? (Tidak wajib) Sebutkan Tgl/Bulan/tahun pertama kali Ibu hamil memeriksakan kehamilan ? Berapa usia kehamilan (dalam minggu) Ibu hamil tersebut saat pertama kali periksa ? Sebutkan tanggal hari perkiraan lahir (HPL) atau hari taksiran persalinan ? (Wajib) Apa status resiko Ibu hamil tersebut dari ? Tidak resiko tinggi Kehamilan terlalu muda Kehamilan terlalu tua Jarak kehamilan terlalu dekat Kekurangan energi kronis (KEK) Anemia Tidak tahu Ibu Nifas Siapa nama lengkap Ibu nifas tersebut ? Kapan tanggal lahir Ibu nifas tersebut ? Berapa nomor telepon Ibu nifas tersebut ? (Tidak wajib) Siapa nama suami dari ibu nifas tersebut ? Dusun/Desa mana Ibu nifas tersebut terdaftar ? RW berapa Ibu nifas tersebut terdaftar ? RT berapa Ibu nifas tersebut terdaftar ? Di posyandu mana Ibu nifas tersebut terdaftar ? Siapa nama Kepala Keluarga dari Ibu nifas tersebut ?



Jawaban



Sudah/Belum



Pilih salah satu status resiko yang tersedia langsung dari HP



4



No Pertanyaan (Data yang di perlukan) 10 Berapa nomor KK dari Ibu nifas tersebut ? (Tidak wajib) 11 Berapa NIK dari Ibu nifas tersebut ? (Tidak wajib) 12 Sebutkan Tgl/Bulan/tahun pertama kali Ibu hamil memeriksakan kehamilan ? 13 Berapa usia kehamilan (dalam minggu) Ibu hamil tersebut saat pertama kali periksa ? 14 Sebutkan tanggal hari perkiraan lahir (HPL) atau hari taksiran persalinan ? (Wajib) 15 Apa status resiko Ibu nifas tersebut dari ? Tidak resiko tinggi Kehamilan terlalu muda Kehamilan terlalu tua Jarak kehamilan terlalu dekat Kekurangan energi kronis (KEK) Anemia Tidak tahu 16 Apakah Ibu melahirkan hidup ? 17 Apakah anak lahir hidup ? 18 DImana Ibu nifas tersebut melahirkan ? Di rumah dengan Bidan Di rumah dengan Dukun Di Poskesdes/Polindes Di Puskesmas Di Rumah Sakit Lainnya 19 Nama Bidan /Dokter yang membantu persalinan ? Anak 0-2 Tahun 1. Siapa nama lengkap anak tersebut ? 2. Kapan Tgl/Bulan/tahun lahir anak tersebut ? 3. Apa jenis kelamin anak tersebut ? 4. Siapa nama Ibunya ? 5. Siapa nama ayahnya ? 6. Berapa nomor telepon orang tua ? (Tidak wajib) 7. Siapa nama Kepala Keluarga ? 8. Berapa nomor KK dari anak tersebut ? (Tidak wajib) 9. Berapa NIK dari anak tersebut ? (Tidak wajib) 10 Dusun/Desa mana anak tersebut tinggal ? 11 RW berapa Anak tersebut tinggal ? 12 RT berapa Anak tersebut tinggal ? 13 Terdaftar di posyandu ?



Jawaban



Sudah/Belum



Pilih salah satu status resiko yang tersedia langsung dari HP



Ya/Tidak Ya/Tidak



Pilih salah satu tempat melahirkan yang tersedia langsung dari HP



Laki-laki/Perempuan



Pilihan sudah terdaftar/Tidak di HP 5



No Pertanyaan (Data yang di perlukan) 14 Terdaftar di PAUD ? 15 Apakah anak tersebut lahir dengan berat badan lahir rendah / BBLR (kurang dari 2,5 kg)? 16 Apakah anak tersebut lahir dengan panjang rendah (kurang dari 48 cm) ? Anak 2-6 Tahun 1. Siapa nama lengkap anak tersebut ? 2. Kapan Tgl/Bulan/tahun lahir anak tersebut ? 3. Apa jenis kelamin anak tersebut ? 4. Siapa nama Ibunya ? 5. Siapa nama ayahnya ? 6. Berapa nomor telepon orang tua ? (Tidak wajib) 7. Siapa nama Kepala Keluarga ? 8. Berapa nomor KK dari anak tersebut ? (Tidak wajib) 9. Berapa NIK dari anak tersebut ? (Tidak wajib) 10 Dusun/Desa mana anak tersebut tinggal ? 11 RW berapa Anak tersebut tinggal ? 12 RT berapa Anak tersebut tinggal ? 13 Terdaftar di posyandu ? 14 Terdaftar di PAUD ?



Jawaban Pilihan sudah terdaftar/Tidak di HP



Sudah/Belum



Ya/Tidak/Tidak tahu



Laki-laki/Perempuan



Pilihan sudah terdaftar/Tidak di HP Pilihan sudah terdaftar/Tidak di HP



Catatan : 1. Fasilitas Desa seperti Polindes/Pokesdes, PAUD atau Posyandu bisa di tambahkan jika terdapat lebih dari satu pada Dusun/Desa yang sama dan supaya bisa membedakan datanya lebih baik di cetak lebih dari satu rangkap cek list ini (Halaman 1 sampai 3) sesuai jumlah Polindes/Pokesdes, PAUD atau Posyandu yang ada di Dusun/Desa tersebut dengan memberi Nomor pada Pengisian Fasilitas Desa, 2. Pendataan Nama Penerima Manfaat bisa di tambahkan jika terdapat lebih dari satu pada Dusun/Desa yang sama dan supaya bisa membedakan datanya lebih baik di cetak lebih dari satu rangkap cek list ini (Halaman 4 sampai 6) dengan memberi Nomor pada Pendataan Penerima Manfaat sesuai jumlah Nama Penerima Manfaat jika berbeda yang ada di Dusun/Desa tersebut, 3. Ingat! 1 Desa 1 aplikasi eHDW saja yang input data walaupun ada Desa yang lebih dari 1 orang KPM nya jadi bagi yang KPM nya lebih dari 1 orang tinggal membagi tugas untuk mendata dengan menggunakan cek list ini setelah itu di input datanya di aplikasi eHDW.



Semoga Bermanfaat, TAM PSD – PROV. KALIMANTAN TIMUR 6