![Ceklist Jejaring [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/ceklist-jejaring-o64dfc76b9f187.jpg)
6 0 229 KB
A.
CEK LIS NO
T MONITORING PUSTU
MONITORING
EVALUASI
SARAN / HIMBAUAN
INPUT 1. Ketenagaan a. Jenis tenaga b. SIK/STR Petugas c. Tupoksi petugas 2. Sarana Prasarana / Bangunan a. Kondisi Bangunan 1) Lantai, langit2, pintu, ventilasi, jendela, dinding, pencahayaan. 2) 5R (ringkas, rapi,resik, rawat, rajin) b. Fasilitas Sanitasi 1. Sarana Air Bersih 2. WC/Kamar Mandi 3. Washtafel/sarana cuci tangan 4. Tempat sampah medis/non medis 5. Saluran Air kotor 6. Safety box c. Instalasi Listrik: kabel 3. Bangunan Luar Halaman Pagar PROSES 4. Alkes/ Proses pelayanan Sterilisasi Alat Tata cara penyimpanan alat Pemantauan kondisi alat Pelayanan spesifik yang diamati Pengisian Rekam Medis Pengembangan TOGA 5. K3 Apar Jalur Evakuasi Titik aman berkumpul OUTPUT 6. Administrasi
a. Register b. Tampilan data 1) Struktur organisasi 2) Jenis-jenis pelayanan 3) Alur pelayanan 4) Visi Misi Organisasi 5) Perda Pelayanan 6) Gambaran 10 besar penyakit 7) Shock Anafilaksis c. Pelaporan d. Penanganan Keluhan
7.
pelanggan e. Keseragaman Format Usulan:
Mengetahui Kepala Puskesmas Megang
Lubuklinggau, Petugas Pustu
Hj. Titin Wuryaningsih,SKM,M.Si NIP. 19730911 200312 2 004
NIP.
B. CEK LIS MONITORING PUSLING CEK LIS MONITORINGPUSLING PUSKESMAS MEGANG PUSKESMAS KELILING PERALATAN 1 IUD Kit 2 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 3 Implant Kit 4 Implant Kit 5 Implant Kit 6 Baki Logam tempat alat steril tertutup 7 Baki Logam tempat alat steril tertutup 8 Bein Lurus Kecil 9 Bein Lurus Kecil 10 Bein lurus besar 11 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 12 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 13 Generator Set mini
Ada / Tidak
2020
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
Gunting Bedah Standar, Lengkung Gunting Bedah Standar, Lengkung Gunting Pembalut Gunting Pembalut Irigator dengan konektor nilon, lurus Kaca Mulut Datar No.4 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) Klem/pemegang jarum jahit Klem/pemegang jarum jahit korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle) Klem Kasa Lurus (SOPnge Foster Straight) Proyektor / LCD Proyektor Tempat Alkohol (Dappen Glas) Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) Meteran Microphone Tanpa Kabel Reflex hammer/Palu pengukur reflex VCD/ DVD Player dan Karoeke yang kompatible dengan berbagai media Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) Alat pengukur panjang bayi Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) Penumpat Plastis Bleeding time device/Lancet Pinset Anatomis, 14,5 cm Pinset Anatomis, 14,5 cm Pinset gigi Stereo Sound System Pinset Anatomis, 18 Pinset Anatomis, 18 Breast pump/breast pump Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) Semprit Untuk Telinga dan Luka Semprit Air Semprit, Gliserin Silinder Korentang Kecil Skalpel Tangkai Pisau Operasi Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) Sonde Bengkok Sonde Lurus
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Sonde Uterus (Uterine Sound) Spalk Spatula Pengaduk Semen Gigi Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil Tensimeter Tensimeter anak Sterilisator Portable Stetoskop/Stetoskop Dewasa Stetoskop anak Stetoskop Janin/ Fetoscope Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 72 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 73 Tandu Lipat 74 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 75 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 76 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 77 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 78 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 79 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 80 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 81 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 82 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil kecil dan taring bawah 83 Tangkai kaca mulut 84 Termometer Anak 85 Termometer Dewasa 86 Timbangan bayi 87 Timbangan dewasa; 88 Torniket Karet 89 Waskom Bengkok 90 Waskom Cekung 91 Tensimeter Anaeroid 92 Tensimeter Anaeroid BAHAN HABIS PAKAI 1 Alkohol 2 Benang Silk 3 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 4 Chromik Catgut 5 DiSOPsible Syringe 3 cc 6 Folley Kateter 7 Kain Balut segitiga 8 Kapas 9 Kasa 10 Masker
11 Mixing Pad 12 Plester 13 Sabun tangan atau antiseptik 14 Sarung tangan 15 Semen glass ionomer PERLENGKAPAN 1 Botol mulut besar 2 Botol mulut sempit dengan tutup ulir 3 Celemek plastik lampu senter penggerus obat 4 Gelas ukur (16 Oz/500 ml) 5 Penjepit tabung dari kayu 6 Pompa Payudara untuk ASI 7 Stndart waskom, tunggal 8 Tempat alkohol (Dappen Glas) 9 Toples kapas logam dengan pegas dan tutup (50x75 mm) 10 Toples kapas / kasa steril 11 Waskom cuci MEUBEULAIR 1 Kursi lipat 2 Meja Lipat PENCATATA N PELAPORAN 1 Buku register pelayanan 2 Formulir informed consent 3 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan B.CEK LIS MONITORING POSKESLUR
FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESLUR POSKESLUR N O I II
STANDART PENGUKURAN
VARIABEL
NILAI
PENCAPAIAN
INPUT KELEMBAGAAN SK pendirian/kelembagaan Poskeslur
a. b. Struktur Organisasi Poskeslur PENGELOLAAN Poskeslur 1 Sarana/Pra sarana
a.
Gedung Poskeslur
- Ada - Tidak Ada - Ada - Tidak Ada
3 0 3 0
2 2
- Ada, bangunan khusus
3
1
B.
b.
Pembagian ruangan (Ruang rapa dan pelayanan
c. Meubelair & sarana penunjang - Meja, kursi -Tempat tidur untuk periksa - papan data -Lemari Obat P3K
Poskeslur - Ada, bergabung dg gedung lain - Tidak ada - Ada
2 0 1
- Tidak Ada
0
2 1
0 2 0
4 2 0 3 2 1 0 2 0
3
2
1 0 4 3 2 1
- Ada, > 4 macam -Ada , 1-3 macam
- Tidak ada d. Sarana penyuluhan - Ada (Lembar balik, leaflets) - Tidak Ada Obat & perbekalan e. kesehatan untuk - Bila ada keduanya pertolongan pertama - bila salah satu ada - Tidak ada 2 Ketenagaan a. Jumlah kader Poskeslur - ≥ 9 org - 6-8 org - 2-5 org - hanya 1 atau tidak ada b. Nakes pendamping - Ada - Tidak ada Pendanaan operasional 3 Poskeslur - Swadaya masyarakat - ≥ 3 sumber dana - Dana desa, ADD, swasta (kemitraan) - 2 sumber dana - Bantuan pemerintah (APBN/D) - 1 sumber dana - Tidak ada PROSES 1 Hari buka Poskeslur (terjadwal) - 2-6 hari/minggu - 1 x / minggu - 2 x/bulan - 1 x / bulan
2
3
4
5 6
7 8
Pertemuan rutin Poskeslur (Forum Masyarakat Desa)
Survey Mawas Diri (SMD)
- < 1 x / bulan - 7 12 x / tahun - 4-6 x / tahun - 1-3 x / tahun - Tidak ada - Ada, direkap dan dianalisa datanya - Ada,tapi belum direkap dan dianalisa datanya - Tidak ada
0 3 2 1 0
3
2 0
- > 4 kali setahun - 3 kali setahun - 1 -2 kali setahun - Tidak ada
4 3 2 0
- Ada dan sesuai - Ada, tidak sesuai - Tidak ada
2 1 0
- Ada, sesuai rencana - ada, tidaks esuai rencana - Tidak ada - > 7 topik - 5-6 topik - 3-4 topik - 1-2 topik - Tidak ada
2 1 0 4 3 2 1 0
- ≥ 7 kegiatan - 5-6 kegiatan
5 4
- 3-4 kegiatan - 1-2 kegiatan - Tidak ada
3 2 0
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Rencana kegiatan sesuai hasil MMD
Intervensi masalah kesehatan di desa oleh masyarakat
Melaksanakan penyuluhan 1 Kadarzi 2 Kesehatan ibu dan anak 3 Kesiapan rawan bencana 4 Penyehatan lingkungan 5 PHBS Pengamatan faktor resiko masalah kesh (SBM= 6 Survey Berbasis masy) 7 Dagusibu 8 Keamanan Pangan Melaksanakan kegiatan pemberdayaan masyarakat 1 Survey dan pemetaan 2 P4K Kesiapsiagaan rawan 3 bencana 4 Penyehatan lingkungan 5 Survey dan pembinaan
6
7
9
C
PHBS Pengamatan faktor resiko masalah kesh (SBM= Survey Berbasis masy) Mumbuhkembangkan UKBM
Melaksanakan pencatatan kegiatan - Pertemuan SMD - SMD - MMD
3 2 1 0
3 2 1 0
- > 75 % - 50 - 75 % - < 50 % - Tidaka da intervensi
3 2 1 0
- > 75 % - 50 - 75 % - < 50 % - Tidaka da intervensi - ≥ 9 macam data - 7-8 macam data - 4-6 macam data
3 2 1 0 5 4 3
- 1-3 macam data - Tidak ada
2 0
2
- Ada,3 - Ada, 2 - Ada, 1 - Tidak ada
Pembinaan oleh Nakes & Lintas 10 Sektor OUT PUT 1 Persentase masalah kesehatan yg diintervensi/ditindaklanjuti dg hasil MMD 2
3
Persentase UKBM yang dikoordinir oleh Poskeslur Visualisasi data di Poskeslur 1 Peta kadarzi 2 Peta KIA 3 Peta kegiatan P4K Data/peta daerah Rawan 4 bencana 5 Data penyehatan lingkungan 6 Data PHBS 7 Data kegiatan SBM Data keluarga g disosialisasi 8 Dagusibu Data keluarga yg disosialisasi kemanan 9 pangan Data perkembangan UKBM
- 4 x / tahun - 3 kalis etahun - 1-2 kali setahun - Tidak ada
1 0
4 5 6 7 8 9
10 11
Pelaksanaan P4K - Pokja pendataan & penandaan - 4 pokja - Pokja tranSOPrtasi - 3 pokja (termasuk a) - Pokja pembiayaan - 2 Pokja (termasuk a) - Pokja donor darah - 1 Pokja - Tidak ada Persentase pembinaan PHBS - ≥70% RT - 40 69 % RT - 20 - 39 % RT - 10 - 19 % RT - < 10 % RT Persentase RT memiliki akses thd sanitasi dasar/ jamban sehat - ≥ 72 % - 66-71 % - 60 - 65 % - < 60 % Persentase RT memiliki akses thd air minum layak/terlindung - ≥ 75 % - 66-74 % - 60 - 65 % - < 60 % Persentase RT yg sudah mengelola (memilah) sampah RT dengan benar - ≥ 75 % - 66-74 % - 60 - 65 % - < 60 % Persentase RT yg sudah mengalirkan limbah cairnya ke saluran pembuangan dengan benar - ≥ 75 % - 66-74 % - < 65 % % rumah yg memenuhi syarat kesehatan - ≥ 75 % - 66-74 % - 60 - 65 % - < 60 % % rumah yg disurvey kadarzi - 70 -100 % - 40 - 69 % - 10 - 39 % - , 10 %
4 3 2 1 0 4 3 2 1 0
3 2 1 0
3 2 1 0
3 2 1 0
2 1 0
3 2 1 0 4 3 2 1
12
13
% KK yg melaksanakan indikator kadarzi
- Tidak ada
0
- ≥ 40 % - 26-39 % - 10 - 25 % - < 10 %
3 2 1 0
3 2 1 0
4 96
Persentase Angka bebas Jentik (ABJ) JUMLAH
- ≥ 95 % - 80 - 95 % - < 80 % - Tidak ada kegiatan PJB
Keterangan : - Pratama nilai < 50 - Madya Nilai 50 - 69 - Purnama Nilai 70 - 89 - Mandiri 90 - 100 Lubuklinggau, Petugas Poskeslur
Mengetahui Kepala Puskesmas Megang
2020
Hj. Titin Wuryaningsih,SKM,M.Si NIP. 19730911 200312 2 004 NIP. LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN PUSKESMAS MEGANG NO
1
KOMPONEN
INDIKATOR
Input
a
KESESUAIAN
Perda Pelayanan Jejaring
⎕Ya ⎕ Tidak
Visi dan Misi Puskesmas
⎕Ya ⎕ Tidak
c
SIK Petugas
⎕Ya ⎕ Tidak
d
STR Petugas
⎕Ya ⎕ Tidak
e
Tupoksi Petugas
⎕Ya ⎕ Tidak
f
Poster Informasi Kesehatan
⎕Ya ⎕ Tidak
b
KET
g
2
Protap GCS Anak dan Dewasa
⎕Ya ⎕ Tidak
h
Kelengkapan alkes
⎕Ya ⎕ Tidak
a
Pelayanan Spesifik yang diamati
⎕Ya ⎕ Tidak
b
Sterilisasi Alat
⎕Ya ⎕ Tidak
c
Tata cara Penyimpanan Alat
⎕Ya ⎕ Tidak
Pemantauan Kondisi Alat
⎕Ya ⎕ Tidak
e
Penyimpanan Obat
⎕Ya ⎕ Tidak
f
Penataan Obat
⎕Ya ⎕ Tidak
g
Pengisian Rekam Medis
⎕Ya ⎕ Tidak
Administrasi Pembukuan
⎕Ya ⎕ Tidak
Kelengkapan Laporan Program
⎕Ya ⎕ Tidak
c
Form Rujukan
⎕Ya ⎕ Tidak
d
Form Inform Consent
⎕Ya ⎕ Tidak
e
Form Pemeriksaan Laboratorium
⎕Ya ⎕ Tidak
f
Capaian Program
⎕Ya ⎕ Tidak
g
Gambaran 10 besar penyakit
⎕Ya ⎕ Tidak
h
Shock Anafilaksis
⎕Ya ⎕ Tidak
Tata Ruang
a
Kebersihan Ruangan
⎕Ya ⎕ Tidak
( K3 )
b
Kebersihan Lingkungan Pustu
⎕Ya ⎕ Tidak
c
Tata Ruang
⎕Ya ⎕ Tidak
d
Apar
⎕Ya ⎕ Tidak
e
Jalur Evakuasi
⎕Ya ⎕ Tidak
Proses
d
3
Output
a b
4
f
Titik Aman Berkumpul
Mengetahui Kepala Puskesmas Megang
Hj. Titin Wuryaningsih,SKM,M.Si NIP. 19730911 200312 2 004
⎕Ya ⎕ Tidak
Lubuklinggau, Petugas Pustu/Poskeslur
2020
NIP.
C. CEK LIS MONITORING PRAKTEK DOKTER
PEMBINAAN FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MEGANG (PRAKTEK DOKTER, SPESIALIS) Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan
:
Alamat
:
Jumlah Tenaga Kerja
:
Perijinan a. Masih Berlaku b. Belum berijin c. Masih dalam proses pengurusan / perpanjangan Pelaporan LB1 a. Sudah mengirim laporan ke Puskesmas b. Belum pernah mengirim laporan ke Puskesmas Isi Laporan a. Pasien TBC b. DM c. Kusta d. HIV
e. Hipertensi f. 10 Besar penyakit terbanyak g. Laporan imunisasi (untuk dokter spesialis dan Bidan) Rujukan a. Sudah pernah mengirim rujukan b. Belum pernah mengirim rujukan Sampah Medis dan Safety Box a. Tersedia safety box / tempat sampah medis, terkelola dengan baik dan bekerjasama dengan pihak ke-3 b. Tersedia safety box / tempat sampah medis, belum bekerjasama dengan pihak ke-3 Tidak tersedia safety box / tempat sampah medis dan belum bekerjasama dengan c. pihak ke-3 Ketersediaan tempat cuci tangan a. Tersedia tempat cuci tangan yang dilengkapi sabun b. Tersedia tempat cuci tangan yang tidak dilengkapi sabun c. Tidak tersedia tempat cuci tangan Kawasan Tanpa Asap Rokok (KTR) a. Sudah menjadi KTR b. Belum menjadi KTR
Permasalahan yang ditemukan:
Rencana tindak lanjut :
D.
E. CEK LIS MONITORING BIDAN PRAKTEK SWASTA A.
IDENTITAS: 1. Nama Pemohon 2. Alamat Rumah lengkap
: :
3. NamaSarana 4. AlamatPraktikLengkap
: : :RT/RW :........................................................ : Kelurahan :....................................................... : Kecamatan :....................................................... :Telp.:....................................................... : Hari Praktik :....................................................... : Jam Praktik :.......................................................
B.
SDMPENDUKUNG
1 2
Tenaga Kesehatan lain Tenaga Non Kesehatan
C. 1
:RT/RW :...................................................... : Kelurahan:....................................................... : Kecamatan:....................................................... :Telp. :.......................................................
Standar Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
+ /+ /-
BANGUNAN DAN RUANG Bangunan
Rumah
+
2 Ruang tunggu
Ada
Tidak ada
+
3 Ruang periksa
Ada
Tidak ada
+
4 Ruang bersalin
Ada
Tidak ada
+
5 Ruang nifas
Ada
Tidak ada
+
6 WC/kamar mandi 7 Ruang lain sesuai
Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
+ +
t
Kebutuhan
D. PRASARANA 1 2 3 4
Sistem Air bersih Sistem kelistrikan atau pencahayaan Ventilasi atau sirkulasi Udara Prasarana lain sesuai kebutuhan
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
+
MEUBELAIR Kursi Kerja Lemari Arsip Meja Tulis ½ biro Tempat Tidur Periksa Tempat Tidur untuk Persalinan Tempat Tidur Nifas Boks Bayi
Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + + + +
Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
+ +
Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + + + +
Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + + + +/-
Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + + +
Ada
Tidak ada
+
Ada
Tidak ada
+
Ada
Tidak ada
+
Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
+ +/-
Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + +
PENCATATAN DAN PELAPORAN 1 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
KESEHATAN IBU DAN KB Buku KIA Buku Kohort Ibu Kartu Ibu Buku Register Ibu Pencatatan asuhan kebidanan Formulir Informed Consent Formulir Laporan Formulir Rujukan Surat Keterangan Hamil Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
2
KESEHATAN ANAK
a. b. c. d.
Bagan Dinding MTBS Bagan MTBS Buku register Bayi Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi Register Kohort Bayi
e.
f. g. 3
IMUNISASI
a. b.
Formulir laporan Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
4
PERSALINAN
a. b. c.
Informed Consent Kantong persalinan Formulir Laporan
d. Formulir Partograf e. Formulir Persalinan/nifas dan KB f. Formulir Rujukan g. Formulir Surat Kelahiran h. Formulir dan Surat Keterangan lain 5 NIFAS a. Buku Register Pelayanan b. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan E.
Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
+ +
Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + +/-
Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
+ +/-
PERALATAN 1 SET PEMERIKSAAN OBSTETRI DAN GYNEKOLOG a. Bak instrumen Ada Tidak ada dengan tutup b. Baki logamtempat Ada Tidak ada alat sterilbertutup c. Palu refleks Ada Tidak ada d. Pen Lancet Ada Tidak ada e. Sphygmomanometer Ada Tidak ada Dewasa f. Stetoskop Dewasa Ada Tidak ada g. Sudip lidah Ada Tidak ada h. Termometer Dewasa Ada Tidak ada i. Timbangan Dewasa Ada Tidak ada j. Torniket Karet Ada Tidak ada k. Doppler Ada Tidak ada l. Gunting Benang Ada Tidak ada m. Gunting Episiotomi Ada Tidak ada n. Gunting Tali Pusat Ada Tidak ada o. Gunting Verband Ada Tidak ada p. Klem Kasa Ada Tidak ada (Korentang) q. Tempat Klem Kasa Ada Tidak ada (Korentang) r. Lampu Periksa Ada Tidak ada Halogen s. Masker Oksigen + Ada Tidak ada Kanula Nasal Dewasa t. Meja Instrumen Ada Tidak ada u. Needle Holder Ada Tidak ada Matheiu v. Pelvimeter Obstetrik Ada Tidak ada w. Pinset Jaringan Ada Tidak ada (Sirurgis) x. Pinset Kasa Ada Tidak ada (Anatomis) y. Pinset Bedah Ada Tidak ada z. Setengah Kocher Ada Tidak ada aa. Spe Ada Tidak ada kulum (Sims)
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
bb. Spekulum Cocor Bebek cc. Standar infus dd. Stetoskop Dewasa ee. Stetoskop Janin/ Fetoscope ff Tabung Oksigen dan Regulator
2
5
+
Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + +
Ada
Tidak ada
+
Ada
Tidak ada
+
Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
+ +
Ada
Tidak ada
+
Ada
Tidak ada
+
Ada
Tidak ada
+
Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + +
Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
+ +
Ada
Tidak ada
+
Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + + +
Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
+ +
Ada
Tidak ada
+
Ada
Tidak ada
+
Ada
Tidak ada
+
SET PELAYANAN KB a. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup b. Implant Kit c. IUD Kit d. Aligator Ekstraktor AKDR e. Gunting Mayo CVD f. Klem Kasa Lurus (SOPnge Foster Straight) g. Klem Penarik Benang AKDR h Sonde Uterus Sims i. Tenakulum Schroeder j. Scapel k. Trochar
4
Tidak ada
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK a. Alat Pengukur Panjang Bayi b. Lampu periksa c. Pengukur lingkar kepala d. Pengukur tinggi badan anak e. Timbangan bayi
3
Ada
SET IMUNISASI a. Vaccine carrier b. Vaccine Refrigerator SET RESUSITASI BAYI a. Baby Suction Pump portable b. Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) c. PenghisapLendir DeLee(neonatus)
6
PERALATAN LAIN
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
Bantal Celemek Plastik Kacamata google Sepatu boot Penutup rambut Duk Bolong Kasur Lemari Alat Lemari Obat Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) Perlak PiSOPt Pita Pengukur Lila Seprei Set Tumbuh Kembang Anak Sikat untuk Membersihkan Peralatan Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapidengan injakan pembuka penutup Tirai Toples Kapas/Kasa Steril Tromol Kasa/Kain Steril Waskom Kecil Bengkok Pengukur Tinggi Badan (microtoise) Pisau Pencukur Handuk Pembungkus Neonatus Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus Lemari Kecil Pasien Selimut Bayi Selimut Dewasa Sterilisator
k. l. m. n. o. p. q.
r. s. t. u. v. w. x. y. z. aa bb cc. dd F. 1
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + + + + + + + + +
Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + + + +
Ada
Tidak ada
+
Ada
Tidak ada
+
Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + + + + +
Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
+ +
Ada
Tidak ada
+
Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + + +
OBAT DAN BAHAN HABISPAKAI Jenis Obat yang harus ada di praktik mandiri bidan a. Oksitosin inj 10 IU /mL b. Metilergometrin inj 0,2 mg/mL c. Magnesium sulfat inj 40% (i.v.) d. Kalsium glukonat inj 10%
Ada
Tidak ada
+
Ada
Tidak ada
+
Ada
Tidak ada
+
Ada
Tidak ada
+
2 Jenis Obat yang bisa disimpan di praktik mandiri bidan a. b. c. d. e. f.
g.
h. i.
j.
k. l.
m.
n. o.
p. q. r. s. t.
Vitamin A dosis tinggi Tablet Tambah darah Vitamin K1Injeksi Salepmata Gentamicin Desogestrel Tablet Kombinasi desogestrel dan etinilestradiol Tablet Kombinasi levonorgestreldan etinilestradiol Tablet Linestrenol Tablet Kombinasi Cyproterone acetat dan etinilestradiol Tablet
Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+/+/+/+/-
Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
+/+/-
Ada
Tidak ada
+/-
Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
+/+/-
Kombinasi Gestodene dan etinilestradiol Tablet Levonorgestrel Tablet Kombinasi drospirenone dan etinilestradiol tablet Kombinasi ethynilestradiol dan lynestrenol Tablet Medroxyprogesterone acetatae (DMPA) vial Kombinasi Medroxyprogesterone acetate (DMPA) dan estradiol cypionate vial Levonorgestrel rods Etonogestrel rods IUD Cu T 380 A IUD Levonogestrel Kondom
Ada
Tidak ada
+/-
Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
+/+/-
Ada
Tidak ada
+/-
Ada
Tidak ada
+/-
Ada
Tidak ada
+/-
Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+/+/+/+/+/-
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Alkohol CairanDesinfektan KainSteril Kapas Kasa NonSteril KasaSteril Lidi kapasSteril Masker Podofilin Tinctura25% Sabun Tanganatau
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + + + + + + + + +
Antiseptik 11. Benang ChromicCatgut 12. Gelang Bayi 13. Infus Set Dewasa 14. Infus Set denganWing Needle untuk Anak dan Bayi nomor 23 dan25 15. Jarum Jahit 16. Kantong Urin 17. Kateter Folleydewasa 18. Kateter Nelaton 19. Pembalut 20. Pengikat tali pusat 21. Plester 22. Sabun cair untuk cuci tangan 23. SarungTangan 24. Sarung Tangan (Manual Plasenta)
G. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + + +
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + + + + + +
Ada
Tidak ada
+
Ada
Tidak ada
+
Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
+ + + +
Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
+ +
Ada
Tidak ada
+
Ada
Tidak ada
+
Ada
Tidak ada
+
Ada
Tidak ada
+
Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
+ +
+
Standar ProsedurOperasional SOP Pelayanan Antenatal SOP Pelayanan Persalinan SOP Pelayanan Nifas SOP Penanganan Bayi Baru Lahir SOP pelayanan KB SOP Penanganan PER, PEB, Eklamsi SOP Penatalaksanaan Rujukan SOP Hemmoragic Ante Partum SOP Hemmoragic Post Partum SOP Penanganan Bayi Asfiksia SOP Mengatasi Syok SOP Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI)
Keterangan : + : harusada +/: tidak harusada
H.
HASIL PENINJAUAN:
I.
KESIMPULAN: .................., ................... Petugas : 1. 2. 3.
F. CEK LIS MONITORING APOTEK
Perincian
Persyaratan
I. Lokasi
1. MemenuhiPe rsyaratankes ehatanlingku ngan 2. Apotekdapatdidirik an pada lokasi yang samadengankegiata npelayanan dan komoditilainnyadil uarsediaan farmasi
II. Bangunan
1.Permanen 2. Memperhatikanfungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahandalampem berianpelayanansertap erlindungan dan keselamatanbagi semua orang
III.Sarana/prasarana Sarana 1. RuangPendaftaran/ Ada sesuaikebutuhan PenerimaanResep 2. RuangPelayanan Resep dan Peracikan a. Timbanganmiligram minimal 1 set dan anaktimbangan yang sudahditera b. Timbangan gram minimal 1 set dengananaktimbangan yang sudahditera
Hasil Pengamatan
Memenuhisyarat
No
Tidakmemenuhisyarat
Penilaian
G. CEK LIS MONITORING RUMAH SAKIT
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
I. Pelayanan A. PelayananMedikUmum 1. Pelayananmedikdasar
+
2. Pelayananmedikgigi
+
KETERANGAN
mulut 3. Pelayanan KIA/KB
+
B. PelayananGawatDarurat 1. 24 jam & 7 hariseminggu
+
C. PelayananMedikSpesialis Dasar (Untuk Kelas D minimal ada 2 dari 4 PelayananMedikSpesialis Dasar) 1. Penyakitdalam
+
2. Kesehatananak
+
3. Bedah
+
4. Obstetri&ginekologi
+
D. PelayananSpesialisPenunjangMedik 1. Radiologi
+
2. PatologiKlinik
+
E. PelayananKefarmasian Pengelolaansedian
+
1. farmasi, alatkesehatan dan bahanhabispakai 2. Farmasiklinik
F. PelayananKeperawatan dan 1. Asuhankeperawatan
+
Kebidanan +
generalis dan spesialis 2. Asuhankebidanan
+
G. PelayananPenunjangKlinik 1. Pelayanan bank darah
+
2. Perawatanintensif
+
3. Gizi
+
4. Sterilisasiinstrumen
+
5. Rekammedik
+
H. PelayananPenunjang Non Klinik 1. Laundry/Linen
+
2. Jasaboga/dapur
+
3. Teknik dan pemeliharaan
+
fasilitas 4. Pengelolaanlimbah
+
5. Gudang
+
6. Ambulans
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
Sisteminformasi dan
+
7.
komunikasi
8.
Pemulasaranjenazah
+
Sistempenanggulangan
+
9.
kebakaran
10. Pengelolaan gas medik
+
11. Pengelolaan air bersih
+
I. Pelayanan Rawat Inap Jumlah TT perawatan 1.
kelas III (RS Pemerintah) Jumlah TT perawatan
2.
20%
kelas III (RS Swasta) Jumlah TT perawatan
3.
30%
5%
intensif (RS Pemerintah& Swasta)
II.
SumberDayaManusia A. PelayananMedik Dasar
1.
DokterUmum
4
2.
Dokter Gigi
1
B. PelayananMedikSpesialis Dasar 1.
Penyakitdalam
1
2.
Kesehatananak
1
3.
Bedah
1
4.
Obstetri&ginekologi
1
C. PelayananKefarmasian 1.
kepalainstalasifarmasi
1
KETERANGAN
RS 2.
Apotekerbertugas di rawat
1
jalan dan rawatinap Apotekersebagai 3.
1
koordinatorpenerimaan dan distribusifarmasi
D. Tenaga Kesehatan dan PetugasLainnya 1:1 (2/3 1.
Keperawatan (Perawat dan
Tenaga
Bidan) tetap) 2.
Gizi
+
3.
KeterapianFisik
+
4.
Radiografer
+
5.
KeteknisanMedis
+
6.
RekamMedik
+
7.
Petugas IPSRS
+
8.
PetugasPengelolaLimbah
+
9.
PetugasKamarJenazah
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
III. Peralatan A. PelayananGawatDarurat RuangTriase 1.
KursiRoda/Wheel Chair
+
2.
Stretcher/Brankar
+
3.
Pocket Pulse Oximetri
+
4.
Stethoscope/Stetoskop
+
Tensimeter Digital/
+
5.
Sphygmomanometer Digital TensimeterAnaeroid/
6.
+
Sphygmomanometer Aneroid
7.
8.
Termometer Digital
+
TimbanganBayi/Infant
+
Weighting Scale/Baby Weighting Scale
9.
TimbanganDewasa
+
Resusitasi 1.
Defibrilator
+
Emergency Trolley/
+
2.
Resucitation Crash Cart
3.
Film Viewer
+
Lampu
+
4.
Periksa/Examination Lamp/Hanging Lamp
5.
Laryngoscope
+
6.
Nebulizer
+
7.
Pulse Oximetry/Portable
+
KETERANGAN
Pulse Oximetri 8.
9.
Stethoscope/Stetoskop
+
Suction Pump
+
Portable/Aspirator/ Vacuum
10. Infusion Pump
+
11. Syringe Pump
+
Bed Patient
+
12. Manual/TempatTidur Pasien Manual Sphygmomanometer
+
13. Digital/Tensimeter Digital Sphygmomanometer
+
14. Aneroid/Tensimeter Anaeroid 15. Termometer Digital
+
Tindakan Gynecological 1.
Bed/Obstetric Table/TempatTidur Ginekologi
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
2.
3.
Head Lamp/LampuKepala
+
Lampu
+
Periksa/Examination Lamp/Hanging Lamp
4.
5.
Minor Surgery Set
+
Bed Patient
+
Manual/TempatTidur Pasien Manual
Isolasi Bed Patient 1.
+
Manual/TempatTidur Pasien Manual Emergency Trolley/
2.
+
Resucitation Crash Cart Oxygen Concentrator
+
3.
Portable
4.
Stethoscope/Stetoskop
+
Sphygmomanometer
+
5.
Digital/Tensimeter Digital Sphygmomanometer
6.
+
Aneroid/Tensimeter Anaeroid
7.
Termometer Digital
+
Observasi 1.
Stretcher/Brankar
+
2.
Defibrilator
+
Emergency Trolley/
+
3.
Resucitation Crash Cart
4.
ECG/EKG/Electrocardiogr
+
KETERANGAN
aph 6 Channels 5.
Infusion Pump
+
6.
Pneumatic Splint Set
+
Resusitator
+
7.
Kit/Resucitation Bay
8.
Stethoscope/Stetoskop
+
Suction Pump
+
9.
Portable/Aspirator/Vacuu m
10. Syringe Pump
+
11. Sphygmomanometer
+
Digital/Tensimeter Digital Sphygmomanometer
+
12. Aneroid/Tensimeter Anaeroid
B. PelayananPenyakitDalam Klinik (Rawat Jalan) 1.
2.
Film Viewer
+
Examination Table/Meja
+
Periksa/TempatTidur Periksa
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
Medical Flash Light/Pen
+
3.
Light
4.
Stethoscope/Stetoskop
+
Sphygmomanometer
+
5.
Aneroid/ Tensimeter Anaeroid
6.
Sphygmomanometer
+
Digital/ Tensimeter Digital 7.
Termometer digital
+
KamarTindakan MejaPeriksa/Tempattidur 1.
+
periksa/Examination Table Tensimeter
2.
+
Digital/Sphygmomanomet er Digital Tensimeter, Anaeroid/
3.
+
Sphygmomanometer, Aneroid
4.
Film Viewer
+
5.
Medical Flash light/Pen
+
Light 6.
Stethoscope/Stetoskop
+
7.
Termometer Digital
+
Emergency
+
8.
trolley/Resucitation Crash Cart
9.
Defibrilator
+
10. Minor Surgery Set
+
11. Lever Biopsi Set (Jarum
+
KETERANGAN
Biopsikhusus) ECG/EKG/Electrocardiogr
-
12. aph 6 Channels 13. Syringe Pump
+
14. Trokar
+
Oximeter/Pulse
+
15. Oximetry/Oksigen Saturasi
Rawat Inap Bed Side Monitor/ Bed1.
+
Patient Monitor/Patient Monitor
2.
3.
Defibrilator
+
ECG/EKG/Electrocardiogr
-
aph 6 Channels Emergency
4.
+
Trolley/Resucitation Crash Cart
5.
ENT Examination set
+
6.
Film Viewer
+
7.
Infusion pump
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
Lampu 8.
+
Periksa/Examination Lamp/Hanging lamp
9.
Matras Dekubitus
+
10. Minor Surgery set
+
11. Nebulyzer
+
Pen Light / Medical Flash
+
12. light Pulse Oximeter/Pulse
+
13. Oximetry/Oksigen Saturasi 14. Stethoscope / Stetoskop Suction Pump
+ +
15. Portable/Aspirator/ Vacuum 16. Syringe Pump Bed Patient
+ +
17. Manual/TempatTidur Pasien Manual Sphygmomanometer
+
18. Aneroid/ Tensimeter Anaeroid Sphygmomanometer
+
19. Digital/ Tensimeter Digital 20. Termometer Digital
+
21. TimbanganPasien
+
C. PelayananBedah Klinik (Rawat Jalan) 1.
Stethoscope/Stetoskop
+
MejaPeriksa/ Tempat
+
KETERANGAN
2.
tidurperiksa/Examination Table
3.
Pen Light/Medical Flash
+
light 4.
Refleks Hammer
+
5.
TCD/Transcranial Doppler
+
Sphygmomanometer
+
6.
Aneroid/ Tensimeter Anaeroid Sphygmomanometer
+
7.
Digital/ Tensimeter Digital
8.
Head Lamp/LampuKepala
+
Lampu
+
9.
Periksa/Examination Lamp /Hanging Lamp
10. Termometer Digital
+
11. Film Viewer 2 slides
+
Alatpembukagips
+
12. (manual dan elektric) Suction Pump 13. Portable/Aspirator/ Vacuum
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
KamarTindakan 1.
2.
Stethoscope / Stetoskop
+
Sphygmomanometer
+
Aneroid/ Tensimeter Anaeroid
3.
Sphygmomanometer
+
Digital/ Tensimeter Digital MejaPeriksa/ Tempat
+
tidurperiksa/Examination 4.
Table
Lampu 5.
+
Periksa/Examination Lamp/Hanging Lamp
6.
Minor Surgery Set
+
7.
Circumsisi set
+
8.
Electrocauter
+
9.
Emergency Set
+
10. Hecting set
+
11. LokalAnestesi Set
+
12. Suction Pump
+
13. Sterilisatorkering
+
Ruangpersiapan (sebelum 1.
2.
Operasi)
Stethoscope/Stetoskop
+
Sphygmomanometer
+
Aneroid/ Tensimeter Anaeroid Sphygmomanometer
3.
+
Digital/ Tensimeter Digital Bed Side Monitor/Bed-
+
KETERANGAN
4.
Patient Monitor/Patient Monitor
5.
6.
Film Viewer 2 slides
+
Suction Pump
+
Portable/Aspirator/ Vacuum
7.
Oxygen Saturatie
+
KamarBedah 1.
Operating Table
+
2.
Mayo Table
+
Operating Lamp Ceiling
+
3.
Type Lampu
4.
+
Periksa/Examination Lamp/Hanging Lamp
5.
ETT, LMA, Nasotracheal,
+
Dewasa dan Pediatric 6.
Laringoscope Set (Dewasa
+
Dan Pediatric) 7.
Fiber Optic
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
8.
MesinAnesthesi
+
9.
Defibrilator
+
10. Ventilator Anesthesi
+
11. Autoklaf
+
12. Mastektomi set
+
13. Infusion pump
+
14. Suction pump
+
15. Patient Monitor
+
16. Patient Stracher
+
17. Syringe Pump
+
Recovery Room 1.
Bed Side Monitor
+
2.
Patient Stracher
+
3.
Defibrilator
+
4.
Emergency trolley
+
5.
Infusion pump
+
6.
Suction pump
+
Rawat BedahUmum 1.
Hospital Bed
+
2.
Stethoscope
+
3.
Brandchard
+
4.
Infusion pump
+
5.
Examination lamp
+
6.
Sypgmomanometer
+
7.
Film viewer
+
8.
Minor Surgery Instrument
+
Set 9.
Set Perawatan Luka
+
KETERANGAN
10. Emergency Set
+
D. PelayananKesehatanAnak Klinik (Rawat Jalan) 1.
2.
ECG
+
Infant dan baby pediatric
+
resusitation Infant dan baby pediatric
+
3.
Stetoscope
4.
Examination lamp
+
Sypgmomanometerdengan
+
5.
mansetuntukbayi dan anak
6.
Infant dan baby weighting
+
scale 7.
Termometer rectal
+
8.
Termometer axial
+
9.
Reflex Hammer
+
cold chain : 10. KulkasVaksin
+
Termos Portable
+
11. Vena section set
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
12. Baby Suction pump
+
13. Oxygen set dan flow meter
+
14. Nebulizer
+
PerawatanAnak 1.
Diagnostic Set
+
2.
ECG/EKG/Electrocardiogr
+
aph 3 Channels Emergency 3.
+
Trolley/Resucitation Crash Cart
4.
5.
Film Viewer
+
Lampu
+
Periksa/Examination Lamp /Hanging Lamp
6.
Nebulizer
+
7.
Oxygen Concentrator
+
Portable 8.
Stethoskop
+
Pediatric/StetoskopAnak 9.
Pediatric Hospital
+
Bed/TempatTidurAnak Suction Pump
+
10. Portable/Aspirator /Vacuum 11. Syringe Pump
+
12. Infusion Pump
+
Stethoskop Infant/Baby/
+
13. StetoskopBayi Sphygmomanometer 14. Aneroid/ Tensimeter
+
KETERANGAN
AnaeroidDenganManset UntukBayi Dan Anak Sphygmomanometer
+
Digital/ Tensimeter Digital 15. DenganMansetUntuk Bayi Dan Anak 16. Termometer Digital
+
17. Diagnostic Set
+
Perinatologi 1.
Incubator
+
2.
Infant Warmer
+
3.
Baby Suction pump
+
4.
Infant dan baby weighting
+
scale 5.
6.
Infant stetoscope
+
Sypgmomanometerdengan
+
mansetuntukbayi dan anak
7.
Termometer Rectal
+
8.
Termometer Axial
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
9.
Tongue Spatel
+
10. Photo Therapy
+
11. Baby Resusitasion Set
+
12. Infusion Pump
+
13. Syringe Pump
+
14. Baby Examination table
+
15. Examination lamp
+
16. Bed Side Monitor
+
17. Reflex hammer
+
18. Intubation set
+
19. Incubator
+
20. Infant Warmer
+
RuangBayi 1.
Lumbal needle Punction
+
2.
Incubator
+
3.
Incubator TranSOPr
+
4.
Baby Resusitasion Set
+
5.
Baby Suction pump
+
6.
Infant Stetoscope
+
Sypgmomanometerdengan
+
7.
mansetuntukbayi dan anak
8.
Termometer rectal
+
9.
Termometer axial
+
10. Reflex hammer
+
11. Tongue Spatel
+
12. Tempattidurbayi
+
13. Vena section set
+
14. Infant Warmer
+
KETERANGAN
E. PELAYANAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Klinik (Rawat Jalan) 1.
MejaPeriksaKebidanan
+
2.
MejaPeriksaGinekologi
+
3.
TimbanganDewasa
+
4.
Tensimeter
+
5.
Stetoskop
+
6.
Doppler
+
7.
Examination lamp
+
Gynecologycal
+
8.
Examination set
9.
Pap Smear Kit
+
10. IUD kit
+
11. Implant kit
+
12. USG Transvaginal
+
13. USG 2 dimensi
+
14. ForcepBiopsi
+
15. StetoskopLaenec
-
16. Sterilisator portable
+
17. Cardiotocography
+
18. Minor surgery set
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
19. Office Histeroscopy
+
20. Suction pump
+
21. Utility trolley
+
22. Lemariobatkaca
+
23. bak Instrument kaca
+
24. Tromolkasa
+
25. ECG
+
26. Nierbekhen
+
27. KursiDorong
+
28. StandarInfus
+
29. Sonde uterus
+
30. Tampon Tang
+
31. Bak instrument
+
Rawat Inap 1.
TempatTidur
+
2.
Termometer
+
3.
LampuPeriksa
+
4.
Stetoskop
+
5.
Suction pump
+
6.
Infusion set
+
7.
Infusion pump
+
8.
Oxygen Set √ Flow meter
+
9.
Recusitation Set
+
10. USG 2 dimensi
+
11. SterilisatorUap
+
12. Minor surgery instrument
+
set 13. Antidecubitus Matras
+
14. Gynecologycal
+
KETERANGAN
Examination set 15. Emergency set
+
16. Film viewer
+
17. Nebulyzer
+
18. Vena section set
+
19. Cardiotocograph
+
20. Food Troly
+
21. LemariObat (Kaca)
+
22. Tensimeter
+
23. LemariSteril
+
24. Bak Catheter
+
25. MejaSuntikBeroda
+
26. Operating Lamp
+
27. Manometer
+
28. Perkakas
+
29. Pinset
+
30. TimbanganBayi
+
31. Instrument trolley
+
32. MejaPeriksa
+
33. Patient monitor
+
34. EKG Elektro Photo
+
35. TimbanganDewasa
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
36. Sterilisator
+
37. Waskom mandi
+
38. Anatomischepinset
+
39. Chirurgical pinset
+
40. Air Viva
+
41. Bak instrument
+
42. Buli-bulipanas
+
43. Flow meter O2
+
44. GilyserineSpuit
+
45. Irigator
+
46. Korentang
+
47. Lemariobatkaca
+
48. Nierbekhen
+
49. KursiDorong
+
50. StandarInfus
+
51. Vena Sectie Set
+
52. Slim Zuiger
+
53. Mejaobat
+
54. Gelastakar
+
55. Tabung O2
+
56. Baby incubator
+
57. TimbanganDewasa
+
58. Arteriklem
+
59. Bed Skreen/sherm 3
+
60. KomKompres
+
61. Sputum bak
+
62. Standar Waskom
+
63. Pisfotdewasa
+
64. Laser teraphy
+
65. UV Lamp
+
KETERANGAN
66. Branchard
+
67. Oksigen meter dinding
+
68. Suction pump dinding
+
69. Traffic Light
+
70. droppler
+
71. microscope labophot
+
72. Automatic emergency
+
73. Box baby
+
74. Emergency trolley
+
75. TempatTidur
+
76. Termometer
+
77. LampuPeriksa
+
78. Stetoskop
+
KamarTindakanPersalinan
(VK)
1.
Delivery instrument set
+
2.
Curretage instrument set
+
3.
Minor surgery set
+
4.
Doppler
+
5.
Tensimeter
+
6.
Suction pump
+
7.
Examination lamp
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
8.
TimbanganBayi
+
9.
Oxygen Set √ Flow meter
+
10. Sterilisator
+
11. Forceps
+
12. VacumEkstraktor
+
13. Cardiotocograph
+
14. Stethoscope
+
15. Recusitation set
+
16. Suction Curetage
+
17. sectio caesarian set
+
18. Anesthesi Machine
+
19. Infusion pump
+
20. Infusion warmer
+
21. Auto tranfusion set
+
22. Embriotomi set
+
23. TimbanganBayi
+
24. Operating Lamp
+
25. Utility Troly
+
26. Heacting Set
+
27. AlatPartus Set
+
28. Cardiotocography Unit
+
29. Gynecology Examination
+
30. Manometer
+
31. AlatPemanas
+
32. Stetoscope
+
33. Guntingbengkok
+
34. Pengait IUD
+
35. Spekulum
+
36. Tenakulum
+
37. Pinset
+
KETERANGAN
38. Korentang
+
39. Tromolkasa
+
40. Peanbengkok
+
41. gagangpisau no. 3
+
42. MejaGinekologi
+
43. Lampuginekolog
+
44. Chirurgical pinset
+
45. Mejaobat
+
46. Busi
+
47. Himinoplasti
+
48. Forceps
+
49. Bak instrument
+
50. BakKorentang
+
51. Nierbekhen
+
52. Sonde uterus
+
53. Sim UtarineCurrete Blunt
+
54. Partus instrument set
+
55. Pemecahketuban
+
56. Sendokkuret
+
57. Tampon Tang
+
58. Metal catheter
+
59. Tabung O2
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
60.
Generator set
+
61. Pump suction
+
KamarOperasiKebidanan Operating table
+
1.
(gynecologi)
2.
Operating lamp
+
3.
Anesthesi Machine
+
Ventilator dgn probe
+
4.
pengukur
5.
Oxygen Set + Flow meter
+
6.
Electrosurgical unit
+
UV lamp for room
+
7.
sterilization
8.
Vacum pump
+
9.
autoclave
+
10. Sectio caesarian set
+
11. Laparatomy set
+
12. Histerectomy set
+
13. Laparoscopy set
+
14. Histeroscopy set
+
15. Electro couter bipolar
+
16. Electro couter monopolar
+
17. Embriotomi set
+
18. Incubator bayi
+
19. Micro Surgery set
+
20. Operating Lamp
+
21. StandarInfus
+
22. Standar Waskom
+
23. Utility Troly
+
KETERANGAN
24. Operating table bedah
+
25. Electric suction pump
+
26. Mayo table stand mobile
+
27. Caesarean section set
+
28. Ventilator internal
+
29. Patient monitor
+
30. Mejaobat
+
31. Perkakas
+
32. Ultrasonic cleaner
+
33. DC/AC standar
+
34. EKG Monitor
+
35. Fluid management system
+
36. Suction head silicone
+
37. MesinAnestesi
+
38. LigasureUSAm
+
39. Folley Lab
+
40. Hemodinamic monitoring
+
41. gagangpisau no. 3
+
42. Monitor Sony
+
43. printer video Sony
+
44. Mini viewer
+
45. Set jahit
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
46. Ring aplikator set
+
47. Kocher
+
48. Chirurgical pinset
+
49. guntinglurus
+
50. Air Viva
+
51. Jarumlumbal
+
52. Bed side monitor
+
53. Lemariobatkaca
+
54. MejaSuntikBeroda
+
55. Nidle holder
+
56. Tromolkasa
+
57. Spatellidah
+
58. Peanlurus
+
59. Spekulumcocorbebek
+
60. Haklangen beck
+
61. Speculum Shim
+
62. Aligator
+
63. Mini Laparotomy Set
+
64. Laringoscope
+
65. Folding Endurance Tester
+
66. Fenster Klem
+
67. Kromatografi Gas
+
68. Oksigen meter
+
69. Tubing Slip
+
70. Bakbengkok
+
IGD Kebidanan 1.
Stetoscope
+
2.
TimbanganDewasa
+
3.
Tabung O2
+
KETERANGAN
4.
Bak Catheter
+
5.
LampuSorot
+
6.
Pisfotdewasa
+
7.
KursiDorong
+
8.
Standarinfus
+
9.
Electric Suction pump
+
10. Emergency trolley
+
11. mejaperiksa
+
12. Manometer
+
13. USG 2 Dimensi
+
14. Utility trolley
+
15. Gynecology examination
+
16. Timbanganbayi
+
17. Syringe pump
+
18. X-ray connect teraphy
+
19. Baby bath tube
+
20. Mejarontgen
+
21. Lemariobatkaca
+
22. Sterilisator
+
23. Branchard
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
F. PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF ALAT UNTUK PELAYANAN ANESTESI Perlengkapan Life Support TindakanAnestesi AlatCanggihResusitasi dan Emergency AlatPemeriksa 5.
+
Hemoglobin AlatPemeriksaGula
+
6.
Darah
7.
AlatPemeriksaElectrolit
+
AlatPemeriksa lactate
+
8.
Darah
ALAT PELAYANAN TERAPI INTENSIF AlatCanggihPelayananTerapiIntensif AlatPemeriksa 1.
+
Hemoglobin AlatPemeriksaGula
+
2.
Darah
3.
AlatPemeriksaElectrolit
+
AlatPemeriksa lactate
+
4.
Darah
G. PELAYANAN PATOLOGI KLINIK PeralatanUmum 1.
Mikroskop
+
2.
Sink Laboratorium
+
3.
Rakuntukpewarnaan
+
4.
Waterbath
+
5.
Refrigerator 2-8°C
+
6.
Sentrifus
+
7.
Mikrosentrifus
+
KETERANGAN
8.
Mikropipet
+
9.
Vortex mixer
+
10. Timbangananalitik
+
11. pH meter
+
12. Inkubator
+
13. Autoklaf
+
14. Bunsen
+
15. Spektrofotometer
+
16. Fotometer
+
17. PeralatanGelas
+
Pelayanan Hematologi Hematology analyzer: 1.
Three parts differential
+
(B) 2.
Coagulometer
+
3.
Spektrofotometer
+
PeralatanLajuEndap
+
4.
Darah (LED)
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
Kimia klinik Fotometer/ 1.
spektrofotometer
2.
Urine Analyzer
+
+
H. PELAYANAN RADIOLOGI Diagnostik 1.
Film viewer
+
Cassette & Film X-ray
+
2.
semuaukuran
3.
Film marker
+
4.
Film dryer
+
5.
USG 4D
+
6.
Mobile x-ray
+
Picture Archiving
+
7.
Communication System' (PACS)
8.
Peralatanprotektifradiasi
+
9.
Perlengkapanproteksi
+
radiasi 10. Emergency Kit
+
11. Viewing box
+
12. Generator set
+
I. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK Pemeriksaan/Penilaian MejaPeriksa / Tempat 1.
+
tidurperiksa / Examination Table Lampu
+
KETERANGAN
2.
Periksa/Examination Lamp/Light/Hanging lamp
Diagnostik 1.
Goniometer
+
2.
Food Trolley Desentralisasi
+
3.
Inclinometer
+
4.
Nebulizer Jet
+
5.
Nebulizer Ultrasound
+
Oximeter/Pulse
+
6.
Oximetry/Oksigen Saturasi Tensimeter Digital /
7.
+
Sphygmomanometer Digital TensimeterAnaeroid /
8.
+
Sphygmomanometer Anaeroid
9.
Stetoskop
+
FisioterapiPasif 1.
Cane, crutch, and walker
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
tips and pads/Cane Set 2.
Crutches Set
+
Electro Stimulation &
+
3.
Analgesia
4.
Examination Table
+
5.
Exercise Bicycle
+
6.
Lampu Infrared
+
7.
Matras / Mattress cover
+
for medical purposes 8.
Microwave Diathermy
+
9.
Platform Walker
+
10. Reciprocal Walker
+
11. Reverse Walker
+
12. Rolling Triceps Walker
+
13. Rolling/Gliding Walker
+
14. Shortwave Diathermy
+
15. Stair-Climbing Walker
+
16. Standar Walker
+
17. KursiRoda/Wheel Chair
+
GIP 1.
J.
PeralatanRuang GIP
+
PEMULASARAN JENAZAH
1.
Body Bags
+
2.
Dissection Table
+
3.
Head Lamp
+
4.
Examination Lamp
+
5.
Body Trolley
+
6.
Preparation table
+
KETERANGAN
7.
Body Bags
+
8.
Dissection Table
+
K. INSTALASI GIZI AsuhanGizi Rawat Inap Kegiatanasuhangizi 1.
AlatUkurtinggi badan
+
dan Berat badan 2.
AlatUkurLingkarLengan
+
Atas 3.
Knee hight (alatukur
+
tinggilutut) 4.
Food model
+
5.
Skinfold
+
6.
TimbanganBayi
+
7.
AlatUkur Panjang badan
+
Bayi 8.
Bed scale
+
9.
Bioelectrical Analisys
+
Impedance 10. Chair scale
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
Pita UkurLingkar
+
11. Pinggang dan Pinggul
Kegiatanpelayananmakanan 1.
MejaDistribusiMakanan
+
2.
RakAlatMakan
+
3.
Lemarialatmakan
+
4.
AlatPemanas (kompor)
+
Refrigerator Khusus
+
5.
MakananCair
6.
Refrigerator
+
7.
TempatPencucianAlat
+
8.
Food Trolley Sentralisasi
+
9.
Food Trolley Desentralisasi
+
10. Trolley Makanan Kelas
+
VIP 11. TimbanganMakanan
+
12. Blender
+
13. AlatMakanKhusus
+
Dewasa 14. AlatMakanPasienAnak
+
AsuhanGizi Rawat Jalan (Di RuangKonselingGizi) AlatUkur Tinggi Badan 1.
+
dan Berat Badan (Dewasa dan Anak)
2.
AlatUkurLingkarLengan
+
Atas 3.
Food model
+
4.
Skinfold
+
5.
LemariKaca (Untuk Food
+
KETERANGAN
sample)
PenyelenggaraanMakanan
(Di Ruang
1.
Timbangan Duduk
+
2.
Timbangan Digital
+
3.
Trolley Barang
+
4.
Washtafell
+
5.
Tempatsampah
+
Di Ruangpenyimpananbahanmakanankering 1.
Timbangan Digital
+
2.
Timbangan Duduk
+
3.
Pallet
+
4.
Refrigerator
+
5.
TempatSampah
+
6.
Chiller 4 Pintu
+
7.
TanggaLipat
+
8.
Hand Lift
+
9.
Trolley Barang
+
10. TimbanganLantai
+
11. Container Bertutup
+
Penerimaan)
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
12. AC Split
+
Di Ruangpenyimpananbahanmakanansegar 1.
Timbangan Digital
+
2.
Timbangan Duduk
+
3.
Refrigerator
+
4.
TempatSampah
+
5.
Trolley Barang
+
6.
Timbangan Duduk
+
7.
Container Bertutup
+
8.
Container Bertutup
+
9.
Freezer Cabinet
+
Cold Room Chiller (Temp √
+
10. 2˚s.d 8˚ C) 11. Insect Killer
+
Di Ruanganpersiapanbahanmakanan 1.
Timbangan Duduk
+
2.
Timbangan Digital
+
3.
MesinPemotongDaging
+
4.
MesinPemotongSayuran
+
5.
BakCuci
+
6.
PenggilingDaging
+
7.
Mixer
+
8.
Blender
+
9.
PenggilingBumbu
+
10. Talenan
+
11. Food Processor
+
12. Tempatsampah
+
13. Insect Killer
+
KETERANGAN
14. Pisau
+
Di Ruangpengolahanmakanan 1.
Timbangan
+
2.
Cooking Range (tungku)
+
3.
Frying Pan
+
4.
GelasUkur
+
5.
Bain Marrie
+
6.
Blender
+
7.
Boiling Pan
+
8.
Boiling Pan
+
9.
Oven
+
10. High Pressure Cooker
+
11. Rice Cooker
+
12. Pan Dadar / CeplokTelur
+
13. Double Sink Heavy
+
14. TempatSampah
+
15. Trolley
+
16. Kuali Range
+
17. Refrigerator
+
18. Freezer
+
19. Chiller
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
20. LemariAlat
+
21. RakAlat
+
22. LemariMakananMatang
+
23. Mesin Wrapping
+
24. Panci set
+
25. Insect Killer
+
26. MejaPersiapan Snack,
+
MakananCair 27. CetakanTelur
+
28. Wajan
+
29. Container Tertutup
+
Di Ruangdistribusi Food Trolley Makanan 1.
DenganPemanas
2.
Food Trolley Makanan
+
+
TanpaPemanas 3.
Timbangan Duduk
+
Di Ruangpencuci dan penyimpananalat 1.
BakPencuciAlat
+
2.
Lemari
+
3.
RakAlat
+
4.
TempatSampah
+
Di Ruang Formula 1.
Sterilisator
+
2.
TempatSampah
+
3.
GelasUkur
+
4.
Mixer
+
KETERANGAN
5.
Blender
+
6.
Kompor Gas
+
7.
Tungku
+
8.
Refrigerator
+
9.
MesinPencuciBotol
+
10. Bain Marrie
+
11. LemariBahanMakanan
+
Kering 12. RakBotolSusu
+
13. Trolley
+
14. RakAlat
+
15. BakPencuciAlat
+
IV. SARANA DAN PRASARANA Bangunan/ RuangGawat 1.
Darurat
2.
Bangunan/
+
Ruang
Rawat
+
Ruang
Rawat
+
Jalan 3.
Bangunan/ Inap
4.
Bangunan/ RuangBedah
5.
Bangunan/
Ruang
+ Rawat
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
Intensif 6.
RuangIsolasi Ruang
7.
+ Penyimpanan
Peralatan dan
+
Barang
Bersih 8.
RuangPerawat
+
9.
RuangStafDokter
+
Ruang
Tunggu
Keluarga
+
10. Pasien 11. Bangunan/ RuangIsolasi Bangunan/
+ Ruang
+
Ruang
+
Ruang
+
12. Radiologi 13. Bangunan/ LaboratoriumKlinik 14. Bangunan/ Farmasi 15. Bangunan/ RuangGizi 16. Bangunan/
+ Ruang
+
Ruang
+
RehabilitasiMedik Bangunan/ 17. Pemeliharaan
Sarana
Prasarana Bangunan/
Ruang
+
18. PengelolaanLimbah 19. RuangSterilisasi Bangunan/
+ Ruang
+
Ruang
+
Ruang
+
20. Laundry Bangunan/ 21. PemulasaraanJenazah 22. Bangunan/ Administrasi
KETERANGAN
23. Bangunan/
Ruang
+
Ruang
+
Gudang 24. Bangunan/ Sanitasi Bangunan/ RumahDinas
+
25. & Asrama 26. Ambulan
+
27. R. KomiteMedis
+
28. R. PKMRS
+
29. R. Perpustakaan
+
30. Ruang Jaga Koass
+
31. R. Pertemuan
+
32. RuangDiklat
+
33. RuangDiskusi
+
34. Skill Lab dan Audiovisual
+
Sistem
Informasi
Rumah
+
Dokumentasi
+
35. Sakit Sistem 36. Medis Pendidikan 37. Listrik
+
38. Air
+
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
39. Gas Medis
+
40. LimbahCair
+
41. LimbahPadat
+
42. PenangananKebakaran
+
43. Komunikasi
+
V. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 1.
Status Badan Hukum
+
2.
StrukturOrganisasi
+
3.
Tatalaksana/Tata Kerja/
+
UraianTugas 4.
Peraturan Internal Rumah
+
Sakit (HBL & MSBL) 5.
KomiteMedik
+
6.
KomiteEtik&Hukum
+
7.
Satuan
Pemeriksaan
+
Internal 8.
Surat IzinPraktikDokter
+
9.
Surat IzinKerjaBidan dan
+
Perawat 10. Perjanjian
Kerjasama
+
RumahSakit&Dokter 11. Akreditasi RS 12. Surat penyelenggaraanRadiologi
+ izin
+
KETERANGAN
