Ceklist Kelengkapan Rekam Medik [PDF]

Citation preview

DAFTAR KELENGKAPAN REKAM MEDIK PASIEN RAWAT INAP NO



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



NAMA FORMULIR PEMBATAS RAWAT INAP Formulir Triase Terintegrasi Formulir Pengantar Rawat Inap ( 2 Play) Formulir Keinginan Pasien Memilih DPJP Formulir Surat Pernyataan Formulir Persetujuan Umum Formulir Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medik Formulir Asesment Nyeri Formulir Ringkasan Masuk & Keluar Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Formulir Konsultasi Dokter Formulir KIE Formulir Resume Pasien Pulang Formulir Penilaian Pasien Resiko Jatuh Formulir DPO Paranteral/ Injeksi Formulir DPO non Parenteral Formulir Tindakan Medik Formulir Permintaan Privasi Formulir Penyimpanan Harta Benda Formulir Permintaan Kerohanian Formulir Second Opinion Formulir Penolakan Tindakan Resusitasi PEMBATAS LABORATORIUM Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium PEMBATAS HP. DIAGNOSTIK & RADIOLOGI Formulir Hasil Pemeriksaan foto Rontgen, USG,CT Scan, MRI,dll. PEMBATAS ICU Formulir ICU PEMBATAS OPERASI Formulir Evaluasi Prasedasi Anestesi Formulir Penandaan Lokasi Operasi Formulir Laporan Operasi Formulir Laporan Anestesi Formulir Instruksi Pasca Anestesi Formulir keselamatan pasien operasi Formulir Anastesi dan Sedasi



Jumlah



Jenis Form



Check



Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Kalau perlu Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu



TERISI



:



TIDAK TERISI



:



TULISAN JELAS



:



NAMA TT LENGKAP



:



Nama & Tanda Kejelasan tangan Tulisan lengkap