Ceklist Lomba Kebersihan Desa [PDF]

Citation preview

Nama Desa Kecamatan Kabupaten Tahun



: : : :



FORM PENILAIAN LOMBA KEBERSIHAN LINGKUNGAN DESA No



ASPEK



1 kebersihan dan kerapihan ruangan



INDIKATOR



RUBLIK YANG DIEVALUASI



SKOR



1 Tidak ada sampah / kotoran dilantai



a terpenuhinya 8 indikator



8



2 tidak ada coretan di dinding



b terpenuhinya 7 indikator



7



3 tidak ada debu



c terpenuhinya 6 indikator



6



4 tidak ada sarang laba - laba



d terpenuhinya 5 indikator



5



5 buku dan berkas tertata rapi



e terpenuhinya 4 indikator



4



6 adanya tata cahaya yang memadai



f terpenuhinya 3 indikator



3



7 adanya sirkulasi udara yang baik



g



tidak ada tata cahaya dan sirkulasi udara yang baik



0



8 Ruangan tertata rapi 2 tempat sampah di dalam atau diluar



1 tersedia tempat sampah diruangan



a terpenuhi 5 indikator



5



2 tersedia tempat sampah



b terpenuhi 4 indikator



4



3 tempat sampah kuat dan tidak bocor



c terpenuhi 3 indikator



3



4 tempat sampah dilapisi plastik



d terpenuhi 2 indikator



2



SKOR PEROLEHAN



CATATAN



5



tempat sampah terbagi menjadi sampah basah dan kering



e terpenuhi 1 indikator



1



f tidak ada tempat sampah



0



3 Jamban Sehat



1 tersedia jamban disetiap rumah



a terpenuhi 3 indikator



3



b terpenuhi 2 indikator



2



c terpenuhi 1 indikator



1



d tidak ada jamban



0



terpenuhi kebutuhan air bersih bagi penduduk



a terpenuhi 3 indikator



3



2 penduduk menggunakan air PDAM



b terpenuhi 2 indikator



2



c terpenuhi 1 indikator



1



a terpenuhi 3 indikator



3



b terpenuhi 2 indikator



2



c terpenuhi 1 indikator



1



d



0



jamban yang digunakan model leher angsa jamban yang digunakan model 3 cemplung 2



4 Air bersih



1



Penduduk Menggunakan air Sumur Gali update informasi dalam 1 papan pengumuman Keindahan dan kerapian penataan 2 artikel dalam papan pengumuman kelengkapan isi papan pengumuman (pengumuman, artikel,karya ilmiah) 3 kebersihan tempat papan pengumuman 3



5 Papan Pengumuman



tidak ada papan pengumuman



MADURAN,…………………………………………201



(………………………………………………………………)