Ceklist Monev PIS-PK Kota Kendari [PDF]

Citation preview

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017 PUSKESMAS : PELAKSANAAN NO



URAIAN



1



2



Ada/ Tidak Ada/ KETERANGAN Sudah Belum 3



4



5



1. Tersedianya dokumen kegiatan (Dokumen perencanaan, undangan, daftar hadir, laporan, dll.) a. Tahap pelatihan b. Tahap persiapan c, Tahap pendataan dan intervensi d. awal Tahap analisis hasil pendataan e. Tahap intervensi f. Tahap analisis hasil intervensi 2. Verifikasi data : a. Jumlah total keluarga yang telah didata dan diintervensi awal b. Jumlah total keluarga yang diverifikasi melalui kunjungan rumah/lapangan, telepon, dll. Validator,



(..........................................)



CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017 PUSKESMAS : PELAKSANAAN NO



URAIAN



1



2



Ada/ Tidak Ada/KETERANGAN Sudah Belum 3



4



5



E. PELAKSANAAN ANALISIS PERUBAHAN IKS 1. Apakah telah dilakukan pertemuan lintas program untuk membahas hasil analisa perubahan IKS di tingkat Puskesmas (lihat daftar hadir kegiatan pertemuan) ? 2. Apakah sudah tersedia dokumen pengolahan data hasil intervensi tingkat Puskesmas (lihat daftar rekapitulasi capaian terhadap ke-12 indikator sebelum dan sesudah intervensi di tingkat Puskesmas) ? 3. Apakah sudah dilakukan feedback terhadap data tersebut ?



Petugas Monev,



Responden



(.................................................)



(......................................... ....)



CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017 PUSKESMAS : PELAKSANAAN NO



URAIAN



1



2



Ada/ Tidak Ada/ KETERANGAN Sudah Belum 3



4



5



D. PELAKSANAAN INTERVENSI 1. Apakah ada dokumen Rencana Tindak Lanjut (RTL) KS di tingkat Puskesmas (lihat dokumen RTL) ? 2. Apakah sudah ada intervensi terhadap permasalahan kesehatan tersebut ? 3. Apakah sudah menyusun laporan pelaksanaan intervensi (lihat dokumen kegiatan intervensi) ?



Petugas Monev,



Responden



(.................................................)



(.......................................... ...)



CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017 PUSKESMAS : PELAKSANAAN NO



URAIAN



Ada/ Sudah



1



2



3



Tidak Ada/ KETERANGAN Belum 4



5



C. PELAKSANAAN ANALISIS IKS AWAL 1. Apakah telah dilakukan pertemuan lintas program pembahasan hasil pendataan KS di tingkat Puskesmas (lihat daftar hadir pertemuan) ? 2. Apakah sudah tersedia dokumen hasil penyajian data KS tingkat Puskesmas (lihat dokumen) ? 3. Apakah sudah dilakukan diseminasi penyajian analisis data tersebut (lihat daftar hadir kegiatan) ?



Petugas Monev,



Responden



(.................................................)



(.......................................... ...)



CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017 PUSKESMAS : PELAKSANAAN NO



URAIAN



1



2



Ada/ Tidak Ada/ KETERANGAN Sudah Belum 3



4



B. PELAKSANAAN KUNJUNGAN RUMAH 1. Apakah Puskesmas telah melaksanakan kunjungan rumah / pendataan PIS-PK ?



√



2. Apakah Puskesmas telah membentuk tim pembina keluarga ? (lihat nama dan tanggal SK)? 3. Apakah staf Puskesmas memahami konsep PIS-PK ? 4. Apakah menggunakan Instrumen (Form Prokesga dan Aplikasi KS) dalam melaksanakan pendataan PIS-PK ?



√



5. Apakah di Puskesmas telah tersedia Pinkesga (Paket Informasi Kesehatan Keluarga) ? 6. Apakah di Puskesmas telah tersedia Family Folder ? 7. Apakah Petugas Puskesmas saat melakukan pendataan memberikan informasi kesehatan kepada Keluarga ? 8. Apakah di Puskesmas/keluarga tersedia alat-alat kesehatan yang dapat mendukung PIS-PK (lihat alkes pendukung) ? 9. Apakah pembina KS / surveyor membawa alat pengukur tekanan darah dan stetoskop saat kunjungan rumah ? 10. Apakah tenaga Puskesmas (pembina KS / surveyor) dapat menggunakan alat pengukur tekanan darah tersebut serta melakukan pembacaan hasil pengukuran ? 11. Apakah seluruh keluarga di wilayah kerja Puskesmas telah dilakukan pendataan ? 12. Apakah dalam melakukan kunjungan rumah semua anggota keluarga sudah didata berdasarkan 12 indikator keluarga sehat ? 13. Apakah dilakukan pembinaan secara berkala oleh tim pembina keluarga sehat Puskesmas terhadap keluarga di wilayah kerja ? 14. Apakah tim pembina KS melakukan rekapitulasi permasalahan KS di wilayah kerjanya (lihat hasil rekapitulasi) ? 15. Apakah dilakukan intervensi terhadap permasalahan tersebut (lihat dokumen intervensi) ?



√ √



5



16. Apakah dilakukan rujukan ke Puskesmas dalam rangka intervensi awal permasalahan indikator keluarga sehat (lihat jenis kasus yang diintervensi) ? 17. Apakah dilakukan rujukan dari Puskesmas ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dalam rangka intervensi permasalahan indikator keluarga sehat (lihat jenis kasus yang diintervensi) ? 18. Apakah Puskesmas telah melaporkan pelaksanaan PIS-PK Kepada Dinas Kesehatan Kota Kendari ?



Petugas Monev,



Responden



(.................................................)



(........................................... ..)



CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017 PUSKESMAS : PELAKSANAAN NO



URAIAN



1



2



Ada/ Tidak Ada/ KETERANGAN Sudah Belum 3



4



A. PERSIAPAN 1. Regulasi/Kebijakan a. Apakah sudah ada SK Bupati/Walikota atau Kadinkes untuk pelaksanaan PIS-PK (lihat nama dan tanggal SK) ?



√



b. Apakah sudah ada SK Kepala Puskesmas untuk pelaksanaan PIS-PK (lihat nama dan tanggal SK)? c. Apakah sudah dilakukan sosialisasi Permenkes No. 39 tahun 2016 tentang Pedoman Penyelengaraan PIS-PK kepada seluruh tenaga Puskesmas dan Lintas Sektor terkait (lihat daftar hadir kegiatan sosialisasi) ? d. Apakah sudah dilakukan sosialisasi Permenkes No. 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (lihat daftar hadir kegiatan sosialisasi) ? e. Apakah ada tim/program/satuan pelaksana yang ditunjuk kepala Puskesmas sebagai koordinator PIS-PK (lihat nama tanggal SK) ? f. Apakah sudah ada POA pelaksanaan PIS-PK di tingkat Puskesmas untuk 3 tahun kedepan (lihat dokumen POA) ?



√



√



2. Sumber Daya Manusia (SDM) a. Apakah sudah ada tim di Puskesmas yang dilatih PIS-PK ?



√ √



b. Apakah sudah ada tenaga Puskesmas yang dilatih Manajemen Puskesmas dengan Kurikulum Modul tahun 2016 ? 3. Sarana dan Prasarana a. Apakah ada dukungan pemenuhan sarana dan prasarana untuk pelaksanaan PIS-PK di Puskesmas ? b. Apakah sarana prasarana di Puskesmas telah memadai untuk pelaksanaan PISPK di Puskesmas ? c. Apakah sudah ada POA kebutuhan sarana prasarana untuk pelaksanaan PIS-PK di Puskesmas ? d. Apakah Puskesmas telah mengisi ASPAK ?



√



√



5



4. Pencatatan dan Pelaporan a. Apakah tersedia instrument pendataan PIS-PK di Puskesmas (Form Prokesga da/atau Aplikasi KS) ? b. Apakah Puskesmas di sudah mendapatkan nomer akun (username dan password) dari Pusdatin Kemenkes ? 5. Manajemen Puskesmas



√



√



a. Apakah data PIS-PK yang telah dikumpulkan dan diolah sudah digunakan dalam perencanaan tingkat Puskesmas (lihat dokumen RUK Puskesmas) ?



Petugas Monev,



Responden



(.................................................)



(............................................. )