Ceklist Sarana Prasarana [PDF]

Citation preview

CEKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS PORIAHA UNIT PELAYANAN



: RUANG TINDAKAN



BULAN



: Tanggal



No



Nama Alat dan Kegiatan



1



Tabung O2 Kecil : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



2



Regulator :



3



- Pemeliharaan Selang O2 : -



4



Rostur : -



5



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Suction : -



6



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



EKG : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



7



Trolie Berlaci :



8



- Pemeliharaan Nierbeken Stainless :



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



9



Nierbeken Plastik: -



10



12



- Pemeliharaan - Pemeriksaan fungsi Bad Periksa + Standar Infus :



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Sterilisator : -



16



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Korentang : -



15



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Tiang Infus : -



14



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Termometer :



13



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Refleks Humer : -



11



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Arteri Klem Bengkok Besar:



17



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Arteri Klem Bengkok Kecil: -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



18



Tangga Besi :



19



- Pemeliharaan Bak Instrumen Tertutup Kecil : -



20



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Bak Instrumen Tertutup Besar : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



21



Komp Kapas Tertutup :



22



- Pemeliharaan Komp Kecil :



23



- Pemeliharaan Komp Stainless Sedang :



24



- Pemeliharaan Tong Sampah :



25



- Pemeliharaan Pinset Silurgis Besar : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



26



Pinset Dirurgis Kecil : -



27



Pinset Anatomis : -



28



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Gunting Lurus B/K : -



32



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Nald Fouder : -



31



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Bisturi Holder/Scaple : -



30



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Klem Duk : -



29



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Tempat Korentang : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



33



Hak membuka luka :



34



- Pemeliharaan Tronmol Perban Kasa Besar : -



Pemeliharaan



35



Togue Spatel : -



36



Otoscop : -



37



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Ambubag Dewasa : -



43



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Meter Digital : -



42



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Timbangan Digital : -



41



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Laringoskop : -



40



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Tonometer : -



39



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Oksimeter : -



38



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Ambubag Anak-anak :



44



-



Pemeliharaan



-



Pemeriksaan fungsi



Timbangan Bayi : -



45



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Neerbeken : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



46



Ambupet :



47



- Pemeliharaan Korentang :



48



- Pemeliharaan Tempat Nald Hecting : -



Pemeliharaan Paraf Pelaksana



Paraf Penanggung Jawab



Keterangan : -



Dilaksanakan pemeliharaan (√) Tidak dilaksanakan pemeliharaan (x) Kondisi baik (B) Kondisi rusak (R) Pemeliharaan dilaksanakan setelah pelayanan Pemeriksaan fungsi dilaksanakan sebelum pelayanan



CEKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS PORIAHA UNIT PELAYANAN



: KIA



BULAN



: Tanggal



No



Nama Alat dan Kegiatan



1



Ukuran Panggul : -



2



3



Tempat Tidur Ginekology Putih : - Pemeliharaan - Pemeriksaan fungsi Tempat Tidur Besi/ Metal: -



4



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Waskom : -



6



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Stetoscope : -



5



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Opal Klem : -



Pemeliharaan



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



-



Pemeriksaan fungsi



7



Tas IUD kit:



8



- Pemeliharaan Sonde Uterus : -



9



Cocor Bebek : -



10



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Klem Penjepit Uterus : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



11



Pinset Cirurgis Panjang :



12



- Pemeliharaan - Pemeriksaan fungsi Pinset Cirurgis Kecil : -



13



Klem Pengait IUD : -



14



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Bak Instrumen IUD kit Tertutup : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



15



Implan Set : -



16



Doopler : -



17



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Bak Instrumen Besar Tertutup : -



18



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Bak Instrumen Sedang Tertutup : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



19



Kom Bertutup :



20



- Pemeliharaan USG : -



21



22



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Kom Sedang tak Bertutup : - Pemeliharaan Neerbekken : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



23



Anatomi Panggul :



24



- Pemeliharaan Print USG : -



25



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Troly : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi Paraf Pelaksana



Paraf Penanggung Jawab



Keterangan : -



Dilaksanakan pemeliharaan (√) Tidak dilaksanakan pemeliharaan (x) Kondisi baik (B) Kondisi rusak (R) Pemeliharaan dilaksanakan setelah pelayanan Pemeriksaan fungsi dilaksanakan sebelum pelayanan



CEKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS PORIAHA UNIT PELAYANAN



: RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT



BULAN



: Tanggal



No



Nama Alat dan Kegiatan



1



Tang : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



2



Lemari Besi :



3



- Pemeliharaan Sterilisator : -



4



Dental Unit : -



5



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Bein : -



7



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Waskom : -



6



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Alat Kedokteran Gigi dan Lain-Lain : - Pemeliharaan



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



8



- Pemeriksaan Fungsi Alat Kedokteran Gigi dan Lain-Lain : - Pemeliharaan - Pemeriksaan Fungsi



9



Alat Kedokteran Gigi dan Lain-Lain : - Pemeliharaan - Pemeriksaan Fungsi



10



Alat Kedokteran Gigi dan Lain-Lain : - Pemeliharaan - Pemeriksaan Fungsi



11



Alat Kedokteran Gigi dan Lain-Lain : - Pemeliharaan - Pemeriksaan Fungsi Compressor :



12



-



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



13



Alat Kedokteran Gigi dan Lain-Lain : - Pemeliharaan - Pemeriksaan Fungsi



14



Bak Instrumen : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



15



Neerbekken : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



16



Baki Logam Kasa Steril :



17



- Pemeliharaan Troly : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi Paraf Pelaksana



Paraf Penanggung Jawab



Keterangan : -



Dilaksanakan pemeliharaan (√) Tidak dilaksanakan pemeliharaan (x) Kondisi baik (B) Kondisi rusak (R) Pemeliharaan dilaksanakan setelah pelayanan Pemeriksaan fungsi dilaksanakan sebelum pelayanan



CEKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS PORIAHA UNIT PELAYANAN



: PERSALINAN



BULAN



: Tanggal



No



Nama Alat dan Kegiatan



1



Troly Berlaci : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



2



Tempat Tidur :



3



- Pemeliharaan Meja Resusitasi : -



4



Doopler : -



5



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Tempat Korentang : -



7



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Korentang : -



6



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Kom Kecil : -



Pemeliharaan



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



8



Gunting Tali Pusat : -



9



Pinset Anatomi : -



10



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pinset Cirurgis : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



11



½ Koher :



12



- Pemeliharaan - Pemeriksaan fungsi Klem Anatomi : -



13



Klem Anatomi Bengkok : -



14



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Gunting Bedah K : -



16



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Klem Bulat : -



15



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Bak Instrumen Bertutup Besar :



17



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Bak Instrumen Kecil Bertutup : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



18



Kom Bertutup :



19



- Pemeliharaan Gunting Verband : -



20



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Timbangan Bayi : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



21



Baskom Stainless :



22



- Pemeliharaan Troly :



23



- Pemeliharaan Troly Cuci Tangan :



24



- Pemeliharaan Troly Berlaci :



25



- Pemeliharaan Tempat Tidur Pasien : -



26



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Tempat Tidur Bayi :



27



Inkubator : -



28



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Bak Instrumen Tertutup : -



30



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Neerbekken : -



29



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Gunting Tali Pusat : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi Paraf Pelaksana



Paraf Penanggung Jawab



Keterangan : -



Dilaksanakan pemeliharaan (√) Tidak dilaksanakan pemeliharaan (x) Kondisi baik (B) Kondisi rusak (R) Pemeliharaan dilaksanakan setelah pelayanan Pemeriksaan fungsi dilaksanakan sebelum pelayanan



CEKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS PORIAHA UNIT PELAYANAN



: RUANG PEMERIKSAAN UMUM



BULAN



: Tanggal



No



Nama Alat dan Kegiatan



1



Stetoskop : -



2



Temp Digital : -



3



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Timbangan Dewasa : -



7



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Troly Berlaci : -



6



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Timbangan Berdiri : -



5



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Tempat Tidur Besi : -



4



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Timbangan Bayi :



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



8



- Pemeliharaan Bak Instrumen Tutup : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi Paraf Pelaksana



Paraf Penanggung Jawab



Keterangan : -



Dilaksanakan pemeliharaan (√) Tidak dilaksanakan pemeliharaan (x) Kondisi baik (B) Kondisi rusak (R) Pemeliharaan dilaksanakan setelah pelayanan Pemeriksaan fungsi dilaksanakan sebelum pelayanan



CEKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS PORIAHA UNIT PELAYANAN



: LABORATORIUM



BULAN



: Tanggal



No



Nama Alat dan Kegiatan



1



Microlab : -



3



Microskop : -



4



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Serospin : -



9



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Easy Touch : -



8



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Haemometer : -



6



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Microskop : -



5



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Gelas Ukur Plastik : -



Pemeliharaan



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



10



Pemeriksaan fungsi



Gelas Ukur Kaca : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



11



Bak Instrumen :



12



- Pemeliharaan - Pemeriksaan fungsi Box Slide (Hitam) : -



13



Box Slide (Hitam) : -



14



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Accumax : -



17



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Micro Pipet Abu-abu : -



16



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Box Slide (Hitam) : -



15



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Gelas Ukur : -



Pemeliharaan Pemeriksaan fungsi



Paraf Pelaksana



Paraf Penanggung Jawab



Keterangan : -



Dilaksanakan pemeliharaan (√) Tidak dilaksanakan pemeliharaan (x) Kondisi baik (B) Kondisi rusak (R) Pemeliharaan dilaksanakan setelah pelayanan Pemeriksaan fungsi dilaksanakan sebelum pelayanan