Check L Ist Supervisi Popm Tingkat Puskesmas [PDF]

Citation preview

LAPORAN MONITORING PELAKSANAAN POPM CACINGAN Nama Pelaksana NIP Tujuan Tanggal



: : : :



CHEKLIST PELAKSANAAN POPM CACINGAN TINGKAT PUSKESMAS A. PERSIAPAN POPM 1. Sosial Mobilisasi a. Apakah puskesmas telah melakukan sosialisasi tentang pelaksanaan POPM dengan seluruh SD / Ponpes/ SDLB/ Sederajat ? b. Apakah Puskesmas telah melakukan sosialisasi pelaksanaa POPM dengan kader Posyandu c. Apakah puskesmas telah mempunyai media sosialisasi POPM ? d. Apakah petugas mengerti tentang jadwal pelaksanaan POPM ? 2.



3.



Koordinasi pelaksanaan POPM Cacingan Lintas Sektor a. Apakah sudah dilakukan koordinasi dengan lintas sektor terkait seperti UPT Diknas ? b. Apakah sudah dilakukan pertemuan koordinasi tentang persiapan pelaksanaan POPM Cacingan dengan pihak SD ? c. Apakah seluruh SD/MI/SDLB/Ponpes sudah terdaftar sebagai sasaran POMP Cacingan ? d. Apakah ada orang tua yang menolak atau tidak mendukung pelaksanaan POPM cacingan ? Koordinasi POPM cacingan di tingkat sekolah a. Apakah guru sudah mempunyai jumlah sasaran POPM Cacingan per kelas sesuai form b. Apakah sekolah sudah mengkoordinir persiapan POPM Cacingan dengan guru UKS ? c. Apakah puskesmas telah membuat jadwal pelaksanaan POPM Cacingan ke SD d. Bagaimana pengetahuan guru tentang POPM Cacingan ? - Mengerti tentang maksud dan tujuan POPM Cacingan ? e. Apakah sekolah mengedarkan surat pemberitahuan POPM Cacingan ke orang tua? f. Apakah sekolah telah menyediakan buku register POPM Cacingan ?



B. PELAKSANAAN POPM 4. Kelengkapan format laporan : a. Apakah petugas sudah siap dengan format isian nama siswa per kelas ? b. Apakah petugas sudah siap dengan format rekap hasil POPM Cacingan ? 5. Pelaksanaan POPM a. Guru kelas / guru UKS mempimpin/menunggui untuk minum obat cacing bersama bersama C. EVALUASI PELAKSANAAN POPM Sasaran Pelaksanaan Obat cacing 1. Umur 12 bulan – 23 bln = .......... 2. Umur 24 bulan - 59 bulan = 3. Umur 5 tahun -6 tahun = 4. Umur 7- 12 tahun = Jumlah sasaran yang diberi minum obat cacing 1. Umur 12 bulan - 23 bln = .......... 2. Umur 24 bulan - 59 bulan = 3. Umur 5 tahun - 6 tahun = 4. Umur 7 tahun - 12 tahun =



Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk



Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk



Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Ya Ya Ya Ya



Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk



Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk



4. Status pemberian obat POMP 1. P1 ........ P2...........



P3........... P4.........



P5...........



P6 ........



Jumlah obat cacing yang di kirim dipuskesmas 1. Albendazole 2. Albendazole



sirup : ................. buah tablet :................ buah



expired................. expired..............



Jumlah obat cacing yang di pakai 1. Albendazole sirup ............ 2. Albendazole tablet :.............. Jumlah sisa obat cacing ....................... expired................ 1. Albendazole sirup ............ 2. Albendazole tablet :.............. Apakah ada kartu stock obat POPM cacingan di Puskesmas Apakah ada berita acara saat pengeluarkan obat cacing. ....................................................................................................................................... e. Apakah ada efek samping setelah pemberian POPM Cacingan a. Muntah c. Demam f. Lain lain b. Mual d. Sakit kepala Kapan gejala mulai timbul



RANGKUMAN PERMASALAHAN : Sub Kegiatan A. Persiapan POPM



Permasalahan yang ada



Rencana Tindak Lanjut



B. Pelaksanaan POPM



C. Evaluasi POPM



Mengetahui :



Pelaksana Supervisi



....................................



.................................



LAPORAN MONITORING PELAKSANAAN POPM CACINGAN Nama Pelaksana NIP Tujuan Tanggal



: : : : CHECK LIST SUPERVISI PELAKSANAAN POPM CACINGAN TINGKAT SEKOLAH



B. PERSIAPAN POPM cacingan : 1. Sosial Mobilisasi a. Apakah Puskesmas telah melakukan sosialisasi / koordinasi tentang pelaksanaan POPM cacingan dengan sekolah ? b. Apakah sekolah telah mempunyai media sosialisasi POPM cacingan? Jika ya, sebutkan : poster POMP / leaflet POMP / .................................. c. Apakah guru mengerti tentang jadwal pelaksanaan POPM ? 2. Koordinasi pelaksanaan POPM cacingan dengan lintas sektor a. Apakah Puskesmas sudah berkoordinasi dengan sekolah tentang penyusunan jadwal pelaksanaan POPM? b. Apakah sekolah pernah diundang pertemuan koordinasi POPM cacingan di tingkat UPTD Dinas Pendidikan ? 3. Koordinasi POPM di tingkat sekolah a. Apakah guru sudah menuliskan daftar siswa per kelas sesuai form laporan POPM cacingan ? b. Apakah kepala sekolah sudah mengkoordinir persiapan POPM Cacingan dengan guru UKS maupun guru wali kelas ? c. Apakah sekolah mengedarkan surat pemberitahuan POPM Cacingan ke orang tua? d. Apakah sekolah telah menyediakan buku register POPM Cacingan ? e. Apakah sekolah pernah melakukan sosialisasi POPM Cacingan langsung kepada orang tua / wali murid ?



Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk



Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk



B. PELAKSANAAN POPM a. Apakah petugas kesehatan sudah siap dengan format isian nama siswa per kelas Ya Tdk sesuai format isian? b. Apakah guru kelas / guru UKS mendampingi saat pelaksanaan POPM cacingan Ya Tdk c. Apakah ada PMT (Pemberian Makanan Tambahan) pada pelaksanaan POPM? Cacingan Ya Tdk C. EVALUASI POPM a. Apakah seluruh siswa bisa diberi minum obat cacing ? cek cakupan imunisasi per kelas : 1. Kelas 1 = % 2. Kelas 2 = % 3. Kelas 3 = % 4. Kelas 4 = % 5. Kelas 5 =, % 6. Kelas 6 = % b. Apakah ada penolakan dari orang tua murid ? sebutkan alasannya :............................................................................................. c. Apakah ada efeksamping pelaksanaan POPM Cacingan ? Misalkan : demam, mual, muntah, sakit kepala , dll sebutkan jika ada kapan gejala mulai timbul : .........................................................................................................



Ya Tdk



Ya Tdk



Ya Tdk



d. Apakah ada siswa yang belum sempat mendapatkan obat cacing pada jadwal Ya Tdk yang telah ditentukan? Bagaimana mekanismenya ........................................................................................ Ya Tdk e. Status pemberian obat cacing P1..... P2 ......... P3.......... P4............P5 Ya Tdk



RANGKUMAN PERMASALAHAN : Sub Kegiatan A. Persiapan POPM Cacingan



Permasalahan yang ada



Rencana Tindak Lanjut



B. Pelaksanaan POPM Cacingan



C. Evaluasi POPM Cacingan



Mengetahui : Kepala Sekolah



.........................



Pelaksana Supervisi



............................................



LAPORAN MONITORING PELAKSANAAN POPM CACINGAN Nama Pelaksana NIP Tujuan Tanggal



: : : : CHECK LIST SUPERVISI PELAKSANAAN POPM CACINGAN TINGKAT POSYANDU C. PERSIAPAN POPM cacingan : 1. Sosial Mobilisasi a. Apakah Puskesmas telah melakukan sosialisasi / koordinasi tentang pelaksanaan Ya Tdk POPM cacingan dengan kader? b. Apakah Posyandu telah mempunyai media sosialisasi POPM cacingan? Ya Tdk Jika ya, sebutkan : poster POMP / leaflet POMP / .................................. c. Apakah kader mengerti tentang jadwal pelaksanaan POPM ? Ya Tdk 2.



3.



Koordinasi pelaksanaan POPM cacingan dengan lintas sektor Ya Tdk a. Apakah Puskesmas sudah berkoordinasi dengan kader tentang penyusunan jadwal pelaksanaan POPM? Ya Tdk b. Apakah kader sudah pernah diundang pertemuan koordinasi POPM cacingan di tingkat Puskesmas ? Ya Tdk Koordinasi POPM di tingkat Desa a. Apakah Kader sudah menuliskan daftar siswa per golongan umur sesuai form Ya Tdk laporan POPM cacingan ? b. Apakah PKK Desa / Lurah sudah mengkoordinir persiapan POPM Cacingan Ya Tdk dengan Kepala dusun/Kader Dusun ? c. Apakah kader mengedarkan surat pemberitahuan/ Undangan / mengumumkan Ya Tdk POPM Cacingan ke orang tua? d. Apakah kader telah menyediakan buku register POPM Cacingan ? Ya Tdk e. Apakah kader pernah melakukan sosialisasi POPM Cacingan langsung kepada orang tua ?



B. PELAKSANAAN POPM CACINGAN a. Apakah kader sudah siap dengan format isian nama per golongan umur sesuai format isian? b. Apakah kader mendampingi saat pelaksanaan POPM cacingan? c. Apakah kader telah menayakan kondisi kesehatan anak sebelum diberikan obat cacing ? d. Apakah ada PMT (Pemberian Makanan Tambahan) pada pelaksanaan POPM? Cacingan C. EVALUASI PELAKSANAAN POPM CACINGAN a. Apakah seluruh sasaran bisa diberi minum obat cacing ? cek cakupan imunisasi per golongan umur : Umur : 12 -23 bulan = % 24- 59 bulan = % b. Apakah ada penolakan dari orang tua ? sebutkan alasannya :............................................................................................. c. Apakah ada efek samping dalam pelaksanaan POPM Cacingan ? Misalkan : demam, mual, muntah, sakit kepala , dll sebutkan jika ada kapan gejala mulai timbul : ......................................................................................................... d. Apakah ada siswa yang belum sempat mendapatkan obat cacing pada jadwal yang telah ditentukan? Bagaimana mekanismenya jika belum ........................................................................................ e. Status pemberian obat cacing P1..... P2 ......... P3.......... P4............P5



Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk



Ya Tdk



Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk



Ya Tdk



RANGKUMAN PERMASALAHAN : Sub Kegiatan A. Persiapan POPM Cacingan



Permasalahan yang ada



Rencana Tindak Lanjut



B. Pelaksanaan POPM Cacingan



C. Evaluasi POPM Cacingan



Mengetahui : Kepala Dusun/ Kader



Pelaksana Supervisi



....................................



.................................