Form Check List Supervisi [PDF]

Citation preview

CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN ANESTESI, SEDASI MODERAT DAN DALAM NO



JENIS PELAYANAN



I



ANASTESI UMUM  Persiapan Pasien



1



Memastikan identitas pasien



2



Memastikan akses intravena berfungsi dengan baik



3



Memastikan kondisi fisik dan kelengkapan administrasi terakhir



4



Memastikan monitor pasien sesuai dengan kebutuhan berfungsi baik



5



Memastikan mesin dan perlengkapan anastesi berfungsi dengan baik



6



Menyediakan obat obat premedikasi, induksi dan pemeliharaan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien



7



Premedikasi sesuai kebutuhan



8



Pastikan tersedia obat- obatan emergensi  Pelaksanaan Anestesi Umum



1



Pasien masuk kamar operasi



2



Dilakukan monitoring sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien



3



Diberikan obat- obatan anestesi induksi dan pemeliharaan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien



4



Teknik pemberian obat pemeliharaan anestesi disesuaikan dengan kondisi pasien dan jenis operasinya  Pengakhiran Anestesia



1



Memberikan obat analgesic dan pencegahan mual muntah sesuai kebutuhan dan kondisi pasien



DILAKUKAN



TDK DILAKUKAN



2



Obat-obat pemeliharaan anestesi dihentikan setelah operasi selesai



TOTAL



HASIL DALAM PROSENTASE JUMLAH ‘’YA’’



X100% =



JUMLAH ’’YA’’+ JUMLAH ‘’TIDAK’’



Tgi/bln/thn Supervisi:……………………. Jam Supervisi



KEPALA RUANGAN



:…………………….



PELAKSANA SUPERVISI



Kamar Operasi



(Yayat Nurhayati, S.Kep.,Ners)



NO



JENIS PELAYANAN



II



ANASTESI REGIONAL



( dr Sri Lucy Novita, SpAn)



DILAKUKAN



TDK DILAKUKAN



 Persiapan Pasien 1



Memastikan identitas pasien



2



Memastikan akses intravena berfungsi dengan baik



3



Memastikan kondisi fisik dan kelengkapan administrasi terakhir



4



Memastikan monitor pasien sesuai dengan kebutuhan berfungsi baik



5



Memastikan mesin dan perlengkapan anastesi berfungsi dengan baik



6



Menyediakan obat obat premedikasi, induksi dan pemeliharaan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien



7



Premedikasi sesuai kebutuhan



8



Pastikan tersedia obat- obatan emergensi  Pelaksanaan anastesi regional



1



Pasien masuk kamar operasi



2



Dilakukan monitoring sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien



3



Melakukan tindakan anestesi regional sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien



4



Teknik pemberian obat pemeliharaan anestesi disesuaikan dengan kondisi pasien dan jenis operasinya



 Perubahan Teknik Anestesi 1



Apabila terjadi kegagalan teknik anestesi regional akan dilanjutkan dengan teknik anestesi umum



TOTAL



HASIL DALAM PROSENTASE



JUMLAH ‘’YA’’



X100% =



JUMLAH ’’YA’’+ JUMLAH ‘’TIDAK’’



Tgi/bln/thn Supervisi:……………………. Jam Supervisi



KEPALA RUANG KAMAR OPERASI



(Yayat Nurhayati, S.Kep.,Ners)



NO



JENIS PELAYANAN



III



ANESTESI LOKAL



1



Setelah pasien mengisi dan menandatangani lembar inform cosent petugas menyiapkan alat untuk anastesi local



2



Petugas memberi tahu pasien akan dilakukan penyuntikan untuk mengurangi rasa sakit saat akan dilakukan tindakan



:…………………….



PELAKSANA SUPERVISI



( dr. Sri Lucy Novita, Sp.An )



DILAKUKAN



TDK DILAKUKAN



3



Petugas menggunakan sarung tangan



4



Membersihkan area yang akan dilakukan anestesi dengan kasa steril



5



Memasang kain steril untuk memperkecil ruang tindakan



6



Memasukkan jarum pada ujung laserasi atau luka dan dorong masuk kea rah bawah atau mukosa dan kulit sepanjang luka mengikuti garis dimana jarum jahitnya akan masuk atau keluar



7



Aspirasi kemudian injeksikan anestesi tersebut sambil menarik jarum ke titik dimana jarum masuk atau jika tidak dilakukan aspirasi maka setelah spuit dimasukkan sampai kedalam kemudian ditarik sambil disemprotkan perlahan lahan



8



Hentikan penginjeksian anestesi atau jarum dibelokkan kembali sepanjang garis lain dimana direncanakan akan dibuat jahitan



9



Ulangi proses penusukan sehingga seluruh daerah yang akan dijahit sudah di anestesi



10



Tunggu beberapa lama sambil melakukan penekanan pada luka



11



Tanyakan pada pasien merasa nyeri atau tidak sebelum melakukan penjahitan atau pembedahan minor



TOTAL



HASIL DALAM PROSENTASE JUMLAH ‘’YA’’



X100% =



JUMLAH ’’YA’’+ JUMLAH ‘’TIDAK’’



Tgl/bln/thn Supervisi:……………………. Jam Supervisi



:…………………….



KEPALA RUANG KAMAR OPERASI



(Yayat Nurhayati, S.Kep.,Ners)



NO



JENIS PELAYANAN



IV



SEDASI SEDANG (MODERAT)



PELAKSANA SUPERVISI



( dr. Sri Lucy Novita, Sp.An)



 Persiapan Pasien 1



Dokter anestesi melakukan anamnesis dan pemeriksaan keadaan umum (Sesuai assessment pre anestesi dan pre induksi)



2



Dokter anestesi memberikan penjelasan tentang hal- hal yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga



3



Dokter anestesi melakukan inform consent/ persetujuan tindakan



4



Dokter anastesi meminta pasien puasa sebelum dilakukan



DILAKUKAN



TIDAK DILAKUKAN



sedasi (dewasa>6 jam dan anak-anak> 4 jam)  Pelaksanaan sedasi moderat 1



2



Perawat anestesi mempersiapkan alat dan obat  Obat- obatan untuk sedasi (midazolam, atropine, sulfas, opioid)  Spuit  Monitor (nasi, saturasi)  Oksigen  Peralatan dan obat resusitasi  Rekam medis  Ambubag/ ventilasi tekanan positif Perawat anestesi mengatur posisi pasien dan dipasang monitor



3



Perawat anestesi memasang oksigen 3-5L/ menit



4



Perawat anestesi memasukkan obat sesuai instruksi dokter bedah



5



Dokter anestesi dan atau perawat anestesi memantai hemodinamik dan mencatat dalam rekam medis selama pembiusan



6



Setelah tindakan selesai, dokter anestesi mengawasi pasien hingga sadar



7



Apabila pasien hemodinamik stabil dan nafas adekuat lalu dipindah ke ruang pulih sadar (RR)



8



Perawat anestesi merapikan alat



TOTAL



HASIL DALAM PROSENTASE JUMLAH ‘’YA’’



X100% =



JUMLAH ’’YA’’+ JUMLAH ‘’TIDAK’’



Tgl/bln/thn Supervisi:…………………….



Jam Supervisi



KEPALA RUANG KAMAR OPERASI



(Yayat Nurhayati, S.Kep.,Ners)



NO



JENIS PELAYANAN



IV



SEDASI DALAM  Persiapan Pasien



1



Dokter anestesi melakukan anamnesis dan pemeriksaan keadaan umum (Sesuai assessment pre anestesi dan pre induksi)



2



Dokter anestesi memberikan penjelasan tentang hal- hal yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga



3



Dokter anestesi melakukan inform consent/ persetujuan tindakan



4



Dokter anastesi meminta pasien puasa sebelum dilakukan sedasi (dewasa>6 jam dan anak-anak> 4 jam)  Pelaksanaan sedasi moderat



:…………………….



PELAKSANA SUPERVISI



(dr. Sri Lucy Novita, Sp.An )



DILAKUKAN



TIDAK DILAKUKAN



1



2



Perawat anestesi mempersiapkan alat dan obat  Obat- obatan untuk sedasi dan anestesi (propofol, midazolam, ketamine, fentanyl, morfin, pethidin)  Obat- obatan antidotum (nalokson/ nokoba)  Obat- obatan resusitasi (sulfas atropine, eprinefrin, efedrin, dexametason, amonophilin, dopemin)  Spuit  Monitor (nasi, saturasi, tensi)  Oksigen  Mesin anestesi dan ventilator  Peralatan intubasi  Rekam medis  Ambubag/ ventilasi tekanan positif Perawat anestesi mengatur posisi pasien dan dipasang monitor



3



Perawat anestesi memasang oksigen sesuai kebutuhan



4



Perawat anestesi memasukkan obat untuk sedasi dalam



5



Dokter anestesi dan atau perawat anestesi memantai hemodinamik dan mencatat dalam rekam medis selama pembiusan



6



Setelah tindakan selesai, dokter anestesi mengawasi pasien hingga sadar



7



Apabila pasien hemodinamik stabil dan nafas adekuat lalu dipindah ke ruang pulih sadar (RR)



8



Perawat anestesi merapikan alat



TOTAL



HASIL DALAM PROSENTASE JUMLAH ‘’YA’’



X100% =



JUMLAH ’’YA’’+ JUMLAH ‘’TIDAK’’



Tgl/bln/thn Supervisi:…………………….



Jam Supervisi



KEPALA RUANG KAMAR OPERASI



(Yayat Nurhayati, S.Kep.,Ners)



:…………………….



PELAKSANA SUPERVISI



(dr. Sri Lucy Novita, Sp.An )