22 0 98 KB
CHECK LIST KUALIFIKASI NAMA PERUSAHAAN
: ………………………………………….
KLASIFIKASI / SUB BIDANG
: ………………………………………….
PEKERJAAN / LOKASI
: …………………………………………. NAMA BERKAS
NO. I. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 II. II.a. 1 2 3 4 5 II.b. 1 2 3 III. 1 IV. 1 2 V. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KETERANGAN
ADA / TIDAK
DOKUMEN LEGALITAS S B U (Sertifikat Badan Usaha) K T A (Kartu Tanda Anggota) S I T U (Surat Izin Tempat Usaha) S I U P (Surat Izin Usaha Perdagangan) T D P (Tanda Daftar Perusahaan) I U J K (Izin Usaha Jasa Konstruksi) N P W P (Nomor Pokok Wajib Pajak) SPPKP (Surat Pengkuh. Pengusaha Kena Pajak) AKTE PENDIRIAN K T P DIREKTUR / WAKIL / PENGURUS LAPORAN PAJAK TAHUNAN LAPORAN PAJAK 3 BLN TERAKHIR PERSONIL PERUSAHAAN Daftar Tenaga Teknik I J A Z AH KTP SKT / SKA DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Jika diperlukan) SURAT PERNYATAAN (Jika diperlukan) Daftar Tenaga Non Teknik I J A Z AH KTP DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Jika diperlukan) DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN BUKTI KEPEMILIKAN PERALATAN DAFTAR PENGALAMAN KERJA BUKTI-BUKTI PENGALAMAN BERITA ACARA PENYERAHAN I & II DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI KINERJA BAIK ( dari LPJKD) SURAT PERNYATAAN MINAT SURAT PERNYATAAN GANTI RUGI SURAT PERNYAT. KEBENARAN DOKUMEN PAKTA INTEGRITAS FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI SUSUNAN PENGURUS SUSUNAN PEMILIK MODAL NERACA TAHUN TERAKHIR (di AUDIT utk - M) FORM. SURAT KEMAMPUAN NYATA (SKN) PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
PEMERIKSA / PARAF CATATAN :
I=
II =
III =
KETERANGAN
YA / TIDAK
DAFTAR PENDAFTARAN TENDER NO.
PEKERJAAN / LOKASI
TANGGAL Aanwijzing Pemasukan
PERUSAHAAN
PAGU
CHECK LIST PENAWARAN PEKERJAAN & LOKASI
: Pembangunan Dam Penahan Sedimen - Kab. BULUKUMBA
NAMA PERUSAHAAN
: PT. KONSTRINDO CITRA NUSANTARA NAMA BERKAS
NO. 1
Surat Kuasa
2
Surat Penawaran
3
Janiman Penawaran
4
Daftar Kuantitas dan Harga
5
Analisa Harga Satuan Pekerjaan, termasuk analisa biaya kepemilikan alat dan analisa produksi alat
6
Daftar harga Bahan & Upah
7
Daftar Personil dan Struktur Organisasi utk pelaks. Pek.
8
Daftar Peralatan utama
9
Metode Pelaksanaan dan analisa teknik
10 Jadwal Waktu Pelaksanaan 11 Daftar bagian pekerjaan yang akan disub-kontrakkan 12 Bagan alir kegiatan pokok pelaksanaan pekerjaan 13 Rekaman bukti pelunasan pajak 3 bulan terakhir 14 Rekaman surat perjanjian kemitraan (jika ada) 15 Daftar Isian Penilaian Kualifikasi
ADA / TIDAK
KETERANGAN
KETERANGAN
PROYEK
: PEMB. GEDUNG PENUNJANG STROKE-RS. DADI
PERUSAHAAN
: PT. KONSTRINDO CITRA NUSANTARA
CHECK LIST KELENGKAPAN PEMBAYARAN TERMIN 100% 1
BOBOT KEMAJUAN PEKERJAAN
2
B.A. PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN
3
B.A. PEMBAYARAN
4
KWITANSI
5
SURAT KUASA
6
B.A. SERAH TERIMA PERTAMA
7
B.A. SERAH TERIMA KEDUA
8
SURAT PERNYATAAN
9
JAMINAN PEMELIHARAAN
10
FOTO / DOKUMENTASI PEKERJAAN
11
FAKTUR PAJAK
12
SSP (PPN - PPh)