Form Check List [PDF]

Citation preview

CHECK LIST KUALIFIKASI NAMA PERUSAHAAN



: ………………………………………….



KLASIFIKASI / SUB BIDANG



: ………………………………………….



PEKERJAAN / LOKASI



: …………………………………………. NAMA BERKAS



NO. I. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 II. II.a. 1 2 3 4 5 II.b. 1 2 3 III. 1 IV. 1 2 V. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



KETERANGAN



ADA / TIDAK



DOKUMEN LEGALITAS S B U (Sertifikat Badan Usaha) K T A (Kartu Tanda Anggota) S I T U (Surat Izin Tempat Usaha) S I U P (Surat Izin Usaha Perdagangan) T D P (Tanda Daftar Perusahaan) I U J K (Izin Usaha Jasa Konstruksi) N P W P (Nomor Pokok Wajib Pajak) SPPKP (Surat Pengkuh. Pengusaha Kena Pajak) AKTE PENDIRIAN K T P DIREKTUR / WAKIL / PENGURUS LAPORAN PAJAK TAHUNAN LAPORAN PAJAK 3 BLN TERAKHIR PERSONIL PERUSAHAAN Daftar Tenaga Teknik I J A Z AH KTP SKT / SKA DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Jika diperlukan) SURAT PERNYATAAN (Jika diperlukan) Daftar Tenaga Non Teknik I J A Z AH KTP DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Jika diperlukan) DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN BUKTI KEPEMILIKAN PERALATAN DAFTAR PENGALAMAN KERJA BUKTI-BUKTI PENGALAMAN BERITA ACARA PENYERAHAN I & II DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI KINERJA BAIK ( dari LPJKD) SURAT PERNYATAAN MINAT SURAT PERNYATAAN GANTI RUGI SURAT PERNYAT. KEBENARAN DOKUMEN PAKTA INTEGRITAS FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI SUSUNAN PENGURUS SUSUNAN PEMILIK MODAL NERACA TAHUN TERAKHIR (di AUDIT utk - M) FORM. SURAT KEMAMPUAN NYATA (SKN) PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN



PEMERIKSA / PARAF CATATAN :



I=



II =



III =



KETERANGAN



YA / TIDAK



DAFTAR PENDAFTARAN TENDER NO.



PEKERJAAN / LOKASI



TANGGAL Aanwijzing Pemasukan



PERUSAHAAN



PAGU



CHECK LIST PENAWARAN PEKERJAAN & LOKASI



: Pembangunan Dam Penahan Sedimen - Kab. BULUKUMBA



NAMA PERUSAHAAN



: PT. KONSTRINDO CITRA NUSANTARA NAMA BERKAS



NO. 1



Surat Kuasa



2



Surat Penawaran



3



Janiman Penawaran



4



Daftar Kuantitas dan Harga



5



Analisa Harga Satuan Pekerjaan, termasuk analisa biaya kepemilikan alat dan analisa produksi alat



6



Daftar harga Bahan & Upah



7



Daftar Personil dan Struktur Organisasi utk pelaks. Pek.



8



Daftar Peralatan utama



9



Metode Pelaksanaan dan analisa teknik



10 Jadwal Waktu Pelaksanaan 11 Daftar bagian pekerjaan yang akan disub-kontrakkan 12 Bagan alir kegiatan pokok pelaksanaan pekerjaan 13 Rekaman bukti pelunasan pajak 3 bulan terakhir 14 Rekaman surat perjanjian kemitraan (jika ada) 15 Daftar Isian Penilaian Kualifikasi



ADA / TIDAK



KETERANGAN



KETERANGAN



PROYEK



: PEMB. GEDUNG PENUNJANG STROKE-RS. DADI



PERUSAHAAN



: PT. KONSTRINDO CITRA NUSANTARA



CHECK LIST KELENGKAPAN PEMBAYARAN TERMIN 100% 1



BOBOT KEMAJUAN PEKERJAAN



2



B.A. PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN



3



B.A. PEMBAYARAN



4



KWITANSI



5



SURAT KUASA



6



B.A. SERAH TERIMA PERTAMA



7



B.A. SERAH TERIMA KEDUA



8



SURAT PERNYATAAN



9



JAMINAN PEMELIHARAAN



10



FOTO / DOKUMENTASI PEKERJAAN



11



FAKTUR PAJAK



12



SSP (PPN - PPh)