Check Lis Pemeliharaan Ambulan [PDF]

Citation preview

KOP PUSKESMAS CHECK LIST - PEMELIHARAAN AMBULANCE MINGGUAN NAMA BARANG BULAN MINGGU KE NO. POLISI DRIVER No A. 1 2 3 4 5 B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 C 1 2 3 4 5 6



Item Perawatan MESIN Kelayakan Oli Mesin Kelayakan Air Radiator Kelayakan Baterai Kelayakan Tali Kipas Kelayakan Slang Air Radiator MEKANIKAL Kelayakan Minyak Rem Kelayakan Rem Tangan/Park Kelayakan Kopling Kelayakan Oli Persneling Kelayakan Power Stering Kelayakan Roda Kemudi Kelayakan Wipper Kaca Kelayakan Cairan Wipper Kelayakan Gemouk 2 kolong Kelayakan Suspensi Kelayakan Ban Kelayakan Ban Serap ELECTRIK Kelayakan Lampu-lampu Kelayakan Sistem Starter Kelayakan Sistem Charger Accu Kelayakan Sistem Sirene Kelayakan Indikator Suhu Kelayakan Indikator BBM Kelayakan Kelayakan Speedometer



7 D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 E 1 2 3 4 5 6



Note :



BODY / INTERIOR Kondisi Cat Warna Kondisi Pintu dan Konci Kebersihan Jok Kebersihan Karpet Kebersihan Plafond Cabin Kebersihan tandu Pasien Kebersihan Udara Cabin Kebersihan Kolong Mobil Kesiapan Alat Bantu Pasien KELENGKAPAN ALAT KESEHATAN Kelayakan Brankar Emergency Kit Cairan Resusitasi Oksigen dan Kanul APAR Kesiapan Alat Bantu Pasien



: MOBIL ……………………. : : : : Senin B KB



Selasa B KB



Rabu B KB



Kamis B KB



Jumat B KB



Sabtu B KB



Minggu B KB



Pengisian check list ambulans ini dilaksanakan pada Hari Sabtu Setiap Minggunya. Laporan hasil chck list ini akan dilaporkan langsung kepada pimpinan puskesmas Setiap Hari Senin Setiap Minggunya. BBM Setiap saat dalam kondisi full, setiap habis bepergian langsung diisi B : Baik KB : Kurang Baik



Monitoring TU Puskesmss



(



) Mengetahui Pimpinan Puskesmas



(



)



MINGGUAN



Paraf Driver



Usulan Perawatan



tiap Minggunya.



Penanggung Jawab



(



)