Check List Kelengkapan Berkas Pendaftaran [PDF]

Citation preview

CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA KEDUNGTUKANG 1.



DATA PENDAFTAR : NAMA



: .............................................................................



TEMPAT TGL LAHIR



: .............................................................................



ALAMAT



: .............................................................................



FORMASI JABATAN YANG DIINGINKAN (LINGKARI YANG DIPILIH) : A.



KEPALA DUSUN II



B.



KEPALA DUSUN III



2.



CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS :



NO



BERKAS PENDAFTARAN



1



Surat Permohonan/Lamaran Pendaftaran



2



Daftar Riwayat Hidup



3



Pas foto ukuran 4 x 6 ( background sesuai foto ktp ) DOKUMEN BUKTI PERSYARATAN UMUM



A B C D



Surat Pernyataann Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan UUDTahun 1945, serta memelihara dan mempertahankan keutuhan NKRI dan Bhinneka Tunggal Ika Foto kopi ijazah yang telah dilegalisir atau dokumen lain yang sah sebagai syarat pendidikan terakhir sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan Fotokopi akta kelahiran yang telah dilegalisir oleh Pejabat Pemerintah Daerah yang membidangi kependudukan



E



- Surat keterangan berbadan sehat dari dokter umum pemerintah



F



- Surat Keterangan Bebas Narkoba dari dokter pemerintah



G



H



Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari kepolisian; Surat Pernyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dari Pengadilan Negeri;



I



Surat Pernyataaan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap dari Pengadilan Negeri;



J



Surat Pernyataan bahwa pernah dipidana karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulangulang, bagi yang pernah menjalani pidana penjara di atas kertas segel atau bermeterai cukup (Rp 6000);



L



Fotokopi kartu tanda penduduk dan kartu keluarga yang dilegalisir pejabat yang berwenang; Surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil;



N



Surat izin dari atasan yang berwenang bagi anggota Tentara



K



ADA



TIDAK ADA



Nasional Indonesia, dan anggota Polisi Republik Indonesia; DOKUMEN BUKTI PERSYARATAN KHUSUS 1 2



Surat Pernyataan Mampu Mengoperasikan Komputer Surat Pernyataan Bersedia berdomisili di wilayah kerja masingmasing apa bila lolos dari seleksi penjaringan perangkat desa di desa Kedungtukang bermeterai cukup (Rp 6000)



Berdasarkan verifikasi Tim Seleksi Perangkat Desa Berkas dinyatakan :



1



LENGKAP



Tanda Tangan Tim Seleksi ……………………….