CHECK LIST MONITORING Ppi [PDF]

Citation preview

CHECK LIST MONITORING PENEMPATAN PASIEN Unit : Nama Petugas : Tanggal Pelaksanaan :



NO



VARIABEL



1



Apakah petugas melakukan cuci tangan



2



Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien



3



Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak,droplet,airborne) di ruangan tersendiri



4



Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak,droplet) bersma pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem COHORTING dengan jarak antara tempat tidur ≥ 1 meter bila tidak tersedia ruangan tersendiri 5



6



7



Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi dengan ventilasi tekanan negativ Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan Apakah petugas memberi informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar ruang isolasi harus selalu tertutup



8



Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis transmisinya (kontak,droplet,airborne) untuk semua ruangan yang terkait COHORTING 9



Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) di batasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisinya penyakit yang tidak perlu kepada yang lain 10 Apakah petugas melepaskan APD 11 Apakah petugas cuci tangan JUMLAH



KEADAANYA YA



KEADAANYA TIDAK



CHECK LIST KEGIATAN HARIAN IPCN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUWUK



Hari/Tanggal : NO



WAKTU



KEGIATAN



CHECK LIST YA



Brafing Ruangan Menyiapkan form check list PPI (sesuai jumlah pasien) a. Form A b. Form B c. Form C Monitoring ruangan (10 Menit/sesi) Monitoring Sarana (10 Menit/sesi) Surveilans kewaspadaan standar (10 Menit/sesi) Monitoring kepatuhan perawat (10 Menit/sesi) a. Lingkungan b. Linen c. R. VIP d. R. Perinatologi e. R. VK f. R. OK g. R. ICU h.R. Chatlab i. R. Pediatric j. R. Ranap Lat 1 k. IGD (Jika tidak terdapat aktivitas dapat langsung pindah) (Lakukan monitoring Secara Random agar temuan maksimal) Audit surveilans Istrahat Audit surveilans



TIDAK



KETERANG AN



FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN TANGGAL :



RUANGAN/UNIT :



NO



JENIS MONITORING



INDIKATOR a Kursi, meja tampak bersih dan kondisi baik b Troli tindakan tampak bersih



1



Kebersihan secara Umum



2



Fasilitas Hand Hygiene



3



APD



c Troli tindakan di bersihkan dengan disinfektan/detergen dan air setiap hari dan jika terkontaminasi d Lantai bersih dan dalam keadaan kondisi baik e Tidak ada debu di permukaan alat f Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik a Tersedianya wastafel untuk cuci tangan b Kran air berfungsi dengan baik c Tersedia sabun cair disetiap wastafel d Tersedia tisue towel; disetiap wastafel e Tersedia alkohol, handrab disetiap tenpat tidur f Tersedia tempat sampah didekat wastafel g Tersedia alkohol dan handrub di setiap kamar h Tersedia alkohol dan hand rub di setiap troli Tersedia APD yang sesuai (Maasker, sarung tangan, apron plastik, tutup kepala) a Dressing set dan alat steril lain disimpan pada lemari tertutup dan terpisah dari alat non steril b Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa (lihat tanggal dan kondisi )



penyimpanan Alat Medis Obat



c Alat medis bersih disimpan terbungkus/tertutup, bersih , kering, terbebas dari debu d Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak tercampur dengan benda lain e Suhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari (suhu 2─8 ◦ C) a Tersedia fasilitas pembuangan sampah b Tempat sampah menggunakan pedal c Tempat sampah diberi label sesuai peruntukanya



4



5



6



d Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat sampah non infeksius/domestik Tersedia kantong sampah warna kuning untuk sampah e infeksius Pengelolaan Limbah f Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik g Sampah yang akan di buang di ikat dengan baik h Sampah disimpan tidak lebihdi3/4 penuh tempat yang desidiakan sebelum i diangkat TPS j Petugas Sampah yang infeksius dan nonsampah infeksius dipisahkan menangani telah mendapat sosialisasi k PPI a Area kamar mandi/toilet kondisi baik b Kamar mandi dalam kondisi baik Toilet/ Kamar Mandi c Kamar mandi terbebas dari benda-benda yang tidak perlu d Tersedia fasilitas pembuangan sampah a Tersedia tempat limbah benda tajam yang sesuai b Tempat limbah benda tajam diletakan di tempat yang aman c Tempat limbah benda tajam di rakit dengan benar d Di isi limbah benda tajam tidak lebih dari 3/4 penuh Pengelolaan Limbah e Tidak ada limbah benda di tajam yang keluar dari tempat Limbah tajam langsung buang ketempat limbah benda Benda Tajam f tajam



7



Pengelolaan Linen di Ruangan



g Jika sudah 3/4 penuh tempat limbah benda tajam ditutup rapat dan dimasukan ketempat limbah infeksius h tersedia alur pask pajanan a Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup dengan jarak dari lantai 30simpan cm, dinding ± 20 cm, langit-langit 60 cm Linen yang±di luar lemari dalam kondisi di ± bungkus b plastik c Tersedia troli linen yang bersih dan baik



YA



Pengelolaan Linen di Ruangan



8 Keterangan YA TIDAK NA



d e f g : : : :



Tersedia kantong untuk pengangkutan Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius Tersedia tempat linen kotor yang tertutup dan kondisi baik Petugas menggunakan APD dalam menangani linen kotor Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator Tidak ada/tidak tersedia tidak sesuai indikator tidak dapat dikerjakan/ not application



TIDAK



NA