Form Check List Monitoring Infeksi Nosokomial (A4) [PDF]

Citation preview

RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA CHECK LIST MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL



RSU Harapan Ibu Purbalingga Jl. Mayjend. Soengkono Km. 1 Telp.(0281) 892222 / 892277 Fax. (0281) 893031



No. RM Nama Umur Alamat Ruang



: : : : :



FAKTOR RISIKO SELAMA DIRAWAT : 1. INFUS No.



:



Ya



/



Tidak Tempat/ Ruang Tanggal Pemasangan Pemasangan Infus Infus



Tanggal Lepas/ Aff Infus



Lama Hari Pemasangan Infus



Keterangan



1 2 3 5 Total Hari Pemasangan Terjadi Plebitis/ Infeksi Luka Infus (ILI) : No. Tanda – tanda Plebitis (ILI) 1 Kemerahan 2 Sakit/ nyeri gerak 3 Bengkak 4 Panas Lokal Infus 2. KATERISASI URINE No.



Tanggal Pemasangan DC



:



Ya /



Ya /



Tidak Waktu Terjadi Plebitis (diisi tanggal)



Tidak



Tempat/ Ruang Pemasangan DC



Tanggal Lepas/ Aff DC



Lama Hari Pemasangan Kateter Urin



Keteranga n



1 2 Total Hari Pemasangan Terjadi Infeksi Saluran Kencing (ISK) : Ya / Tidak Waktu Terjadi ISK (diisi No. Tanda – tanda ISK tgl) 1 Demam (temp > 380 C) Nokturia (anyang – 2 anyangan) 3 Dysuria (nyeri sewaktu BAK) 4 Nyeri Supra Pubik



Dilakukan Kultur Urin



Ya / Tidak



3. DECUBITUS a. Pasien Tirah Baring : Ya / Tidak _________________ Tanggal Mulai Tirah Baring : _____________________ b. Dilakukan Alih Baring : Ya / Tidak _________________ Tanggal Hari Tirah Baring : _____________________ No. Tanda – Tanda Decubitus Waktu Terjadi Decubitus (diisi tanggal) 1 Kemerahan 2 Melepuh 3 Lecet 4 Nyeri/ sakit Pindah Ruang



: dari ruang_______________________ ke ruang _____________________ tanggal



___________________ : dari ruang ______________________ ke ruang _____________________ tanggal ___________________



Perawat Ruangan (………………………………..…..)



LAPORAN MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL BULAN



: _______________________________________



RUANG : _______________________________________ A.



JML PLEBITIS/ ILI



LHPI



B.



JML ISK



LHPUK



C.



JML DECUBITUS



LHTB



D.



JML OP. BRS



JML KEJADIAN ILO



% ILO



E.



JML OP. B. T



JML KEJADIAN ILO



% ILO



ISK



F.



JML OP. KTM



JML KEJADIAN ILO



% ILO



DEC



G.



JML OP. KTR



JML KEJADIAN ILO



% ILI



0/00



0/00



0/00



ILI



Keterangan : * LHPI : Lama Hari Pemakaian Infus * LHPUK : Lama Hari Pemakaian Urine Kateter * LHTB : Lama Hari Tirah Baring RUMUS : ILI = Jumlah ISK = Jumlah DEC = Jumlah ILO = Jumlah



Kejadian ILI Kejadian ISK Ps. Decubitus Kejadian Infeksi



Keterangan : * OP. BRS : Operasi Bersih * OP. BT



: Operasi Bersih Terkontaminasi



* OP. KTM * OP. KTR



: Operasi Terkontaminasi : Operasi Kotor



: LHPI x 1000 = 0/00 : LHPUK x 1000 = 0/00 : LHTB x 1000 = 0/00 : Jumlah Ps. Operasi x 100 = %



RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA



CHECK LIST MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL



RSU Harapan Ibu Purbalingga



Jl. Mayjend. Soengkono Km. 1 Telp.(0281) 892222 / 892277 Fax. (0281) 893031



No. RM Nama Umur Alamat Ruang



: : : : :



A .



Tanggal Operasi



:______________________________________Nama Operasi__________________________________



Lama Operasi



:____________________________Jam / Menit



Jenis Operasi



: Bersih



Bersih Terkontaminasi



Kotor



Terkontaminasi Petugas IBS



(…………………………..)



B .



Pindah ruang



: Dari Ruang_____________________ke Ruang________________________tgl______________________ Dari Ruang_____________________ke Ruang________________________tgl______________________



Pemakaian Antibiotik : Ada / Tidak Ada Nama / Jenis



: 1_____________________________mulai tanggal_____________________s/d______________________ 2_____________________________mulai tanggal_____________________s/d______________________



Komplikasi dan Infeksi Nosokomial 1. Infeksi Luka Operasi N o. 1 2 3 4 5



:



A Ada



Tanda – tanda Infeksi Luka Operasi



Ti Tidak Ada Waktu Terjadi Reaksi (diisi tanggal)



Hari Ke __________________________ Tempat Kejadian ILO (nama ruangan)



Kemerahan Bengkak Nyeri Panas Nanah



2. Infeksi Luka Operasi Hasil Kultur



:



A Ada



Tidak Ada



Hari ke / tanggal____________________



:__________________________________________________________________________________ Petugas Ruangan



No. Form : 02/Form/PPIRSHIP/2015 Revisi :0 Tanggal Terbit : .................................... ......



(……………………..)