Checklist Double Check [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS PLAOSAN Jln Raya Sarangan No 138 Telp (0351 ) 888 017 Email: plaosan2014.pusk@gmail .com



MAGETAN 63361



FORMULIR MONITORING KEPATUHAN MELAKUKAN DOUBLE CHECK



Nama Pasien



:..................................



No. RM



:..................................



Unit Layanan



: .................................



Jenis Tindakan



:.................................



Tanggal Tindakan :................................. NO



INDIKATOR



1



Petugas memastikan regio dan bagian tubuh yang akan dilakukan tindakan berdasarkan hasil pengkajian awal



2



Petugas memberikan tanda pada bagian tubuh atau elemen gigi yang akan dilakukan tindakan



3 4



Keterangan YA TIDAK



Pada pasien pencabutan gigi, petugas menyediakan cermin bagi pasien dan meminta pasien untuk menunjuk sendiri elemen gigi mana yang ingin dicabut Petugas melakukan konfirmasi ulang mengenai bagian tubuh yang akan dilakukan tindakan kepada pasien ataupun keluarga pasien Petugas meminta kepada pasien atau keluarga untuk memberikan inform consent secara tertulis TOTAL COMPLIANCE RATE



OBSERVER



......................