15 0 108 KB
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANGJATI Jalan :Ngawi – Caruban No. 03 Karangjati, Ngawi Telpon : (0351) 661024 email : [email protected]
FORMULIR INSTRUMENT EVALUASI PELAKSANAAN DOUBLE CHECK SEBELUM TINDAKAN
Ruangan Bulan
No
: :
Nama
Elemen Monitoring 1
2
Keterangan: 1. Petugas memastikan identitas, lokasi dan prosedur tindakan pada Rekam Medik pasien. 2. Petugas melakukan konfirmasi/double check identitas, lokasi dan prosedur tindakan secara langsung pada pasien dan Rekam Medik sebelum dilakukan tindakan Catatan: Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut. Beri tanda x jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut.
Presentase double check sebelum tindakan pasien: Jumlah petugas yang tidak melakukan double check Jumlah petugas yang melakukan double check dengan benar
x 100% =