Formulir Double Check [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANGJATI Jalan :Ngawi – Caruban No. 03 Karangjati, Ngawi Telpon : (0351) 661024 email : [email protected]



FORMULIR INSTRUMENT EVALUASI PELAKSANAAN DOUBLE CHECK SEBELUM TINDAKAN



Ruangan Bulan



No



: :



Nama



Elemen Monitoring 1



2



Keterangan: 1. Petugas memastikan identitas, lokasi dan prosedur tindakan pada Rekam Medik pasien. 2. Petugas melakukan konfirmasi/double check identitas, lokasi dan prosedur tindakan secara langsung pada pasien dan Rekam Medik sebelum dilakukan tindakan Catatan:  Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut.  Beri tanda x jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut.



Presentase double check sebelum tindakan pasien: Jumlah petugas yang tidak melakukan double check Jumlah petugas yang melakukan double check dengan benar



x 100% =