Checklist Inspeksi Gedung [PDF]

Citation preview

RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) Checklist Inspeksi K3 Gedung dan Ruangan NOMOR TANGGAL JAM LOKASI



: : : :



DINDING / TEMBOK 1 2 3



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



Cat dinding bersih / tidak berjamur / warna cerah Dinding rata / tidak retak Keramik dinding rata / tidak pecah



PLAFON 4 5 6



Cat plafon bersih / tidak berjamur / warna cerah Plafon rata / tidak rusak Atap plafon tidak bocor



JENDELA / VENTILASI 7 8 9 10 11



Jendela tertutup Kaca jendela tidak retak / pecah Daun jendela bersih tidak berdebu Ventilasi alam terdapat penutup kasa anti nyamuk & tikus Exhaust fan berfungsi dan bersih



TANGGA 12 13 14 15 16



Bebas hambatan Permukaan tangga tidak licin Keramik utuh / baik Tangga dan hand rail dalam kondisi baik Pintu darurat ditutup



KORIDOR DAN LANTAI 17 18 19 20



Bebas dari gangguan / penghalang Lantai utuh / tidak rusak Dalam kondisi baik Tidak licin



PENCAHAYAAN 21 22 23 24 25



Pencahayaan mencukupi Warna lampu alami Pencahayaan tidak silau Lampu dan stop kontak bersih Lampu emergency berfungsi baik



Page 1



RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) Checklist Inspeksi K3 Gedung dan Ruangan NOMOR TANGGAL JAM LOKASI



: : : :



RUANG KANTOR 26 27 28 29 30 31 32 33 34



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



Kursi kantor Ergonomis Terdapat ruang untuk kaki Terdapat tangan kursi dan kondisi baik Tinggi kursi bisa diubah / disesuaikan Ruang kerja mencukupi bagi semua staff Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup Pencahayaan mencukupi Terdapat ventilasi udara Suhu ruangan mencukupi



PEMBUANGAN SAMPAH / LIMBAH 35 Kemasan pembuangan tersedia sesusi standar ( I ) Sampah Domestik ( II ) Sampah Benda Tajam ( III ) Sampah Medis 36 Sampah / limbah dibuang sesuai tempatnya 37 Kemasan menggunakan warna sesuai standar 38 Terdapat label pada kemasan sampah / limbah 39 Sampah / limbah dibuang secara teratur / kemasan tidak penuh 40 Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup 41 Semua kemasan limbah diberi label yang jelas



TABUNG OKSIGEN 42 43 44 45 46 47



Tersedia troli pengangkut tabung Terdapat pengikat / penstabil tabung oksigen Tabung kosong dipisahkan dan diberi label Tanda peringatan gas bertekanan tersedia Terdapat indicator isi tabung Terdapat penutup / sarung tabung



BAHAN BERBAHAYA 48 49 50 51 52 53 54 55 56



Terdapat label / simbol pada B3 Terdapat MSDS / LDKB pada B3 MSDS / LDKB mudah diakses Terdapat tempat penyimpanan khusus B3 Penyimpanan B3 sesuai standar / diklasifikasikan Limbah B3 tersimpan dengan baik Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) yang tepat Terdapat spill kit untuk tumpahan B3 Ruang penyimpanan B3 memiliki ventilasi yang baik



Page 2



RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) Checklist Inspeksi K3 Gedung dan Ruangan NOMOR TANGGAL JAM LOKASI



: : : :



57 Terdapat eyewash



Page 3



RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) Checklist Inspeksi K3 Gedung dan Ruangan NOMOR TANGGAL JAM LOKASI



: : : :



BAHAYA LISTRIK 58 59 60 61 62



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



Stop kontak dalam keadaan baik Kabel kabel dalam keadaan baik Terdapat tray untuk kabel Alat-alat dalam perbaikan diberi label / dikunci Sumber listrik jauh dari wastafel, air, cairan dan kimia



POTENSI BAHAYA KEBAKARAN 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74



APAR layak pakai dan terdapat checklist Penempatan APAR sesuai (ketinggian, tidak terhalang) Box hydrant terhalang / isi rusak / tidak lengkap Terdapat penyimpanan bahan mudah terbakar Bahan mudah terbakar tersimpan dengan baik Pintu darurat / tahan api tidak rusak / tidak terhalang Detektor kebakaran tidak rusak / tidak terhalang Alarm kebakaran berfungsi Titik sprinkler tidak terhalang Terdapat lampu emergency di tangga darurat Terdapat puntung rokok di area kerja Terdapat tanda larangan merokok



JALUR EVAKUASI 75 76 77 78



Terdapat tanda jalur evakuasi Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area Jalur evakuasi bebas hambatan Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi



ALAT PELINDUNG DIRI (APD) 79 80 81 82



APD sesuai dengan kegiatan pekerjaan APD tersedia lengkap Kondisi APD tidak rusak dan terawat APD tersimpan dengan baik



TOILET 83 84 85 86 87 88



Ruang toilet bersih dan tidak berbau Closet tidak pecah / bocor Saluran buangan air berfungsi baik Air bersih dan lancar Terdapat handrail Lantai tidak licin



Page 4



RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) Checklist Inspeksi K3 Gedung dan Ruangan NOMOR TANGGAL JAM LOKASI



: : : :



89 Terdapat ventilasi alami / mekanik berfungsi baik 90 Pintu terbuka ke luar



Mengetahui Ka. Ruangan / Unit Kerja



………………………..



Page 5



BALIKPAPAN



TAN KERJA (K3)



Ruangan



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



Page 6



BALIKPAPAN



TAN KERJA (K3)



Ruangan



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



Page 7



BALIKPAPAN



TAN KERJA (K3)



Ruangan



Page 8



BALIKPAPAN



TAN KERJA (K3)



Ruangan



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



Page 9



BALIKPAPAN



TAN KERJA (K3)



Ruangan



Petugas Inspeksi



…………………..



Page 10



RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)



Checklist Inspeksi Gedung dan Sarana Keselamatan NOMOR : TANGGAL : LOKASI :



DINDING / TEMBOK 1 2 3



YA



TIDAK N/A



YA



TIDAK N/A



YA



TIDAK N/A



YA



TIDAK N/A



YA



TIDAK N/A



YA



TIDAK N/A



YA



TIDAK N/A



Cat dinding bersih / tidak berjamur / warna cerah Dinding rata / tidak retak Keramik dinding rata / tidak pecah



PLAFON 4 5 6



Cat plafon bersih / tidak berjamur / warna cerah Plafon rata / tidak rusak Atap plafon tidak bocor



JENDELA / VENTILASI 7 8 9 10 11



Jendela tertutup Kaca jendela tidak retak / pecah Daun jendela bersih tidak berdebu Ventilasi alam terdapat penutup kasa anti nyamuk & tikus Exhaust fan berfungsi dan bersih



TANGGA 12 13 14 15 16



Bebas hambatan Permukaan tangga tidak licin Keramik utuh / baik Tangga dan hand rail dalam kondisi baik Pintu darurat ditutup



KORIDOR DAN LANTAI 17 18 19 20



Bebas dari gangguan / penghalang Lantai utuh / tidak rusak Dalam kondisi baik Tidak licin



PENCAHAYAAN 21 22 23 24 25



Pencahayaan mencukupi Warna lampu alami Pencahayaan tidak silau Lampu dan stop kontak bersih Lampu emergency berfungsi baik



RUANG KANTOR 26 27 28 29



Kursi kantor Ergonomis Terdapat ruang untuk kaki Terdapat tangan kursi dan kondisi baik Tinggi kursi bisa diubah / disesuaikan



RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)



Checklist Inspeksi Gedung dan Sarana Keselamatan 30 31 32 33 34



Ruang kerja mencukupi bagi semua staff Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup Pencahayaan mencukupi Terdapat ventilasi udara Suhu ruangan mencukupi



PEMBUANGAN SAMPAH / LIMBAH YA



TIDAK N/A



YA



TIDAK N/A



YA



TIDAK N/A



YA



TIDAK N/A



YA



TIDAK N/A



35 Kemasan pembuangan tersedia sesusi standar ( I ) Sampah Domestik ( II ) Sampah Benda Tajam ( III ) Sampah Medis 36 Sampah / limbah dibuang sesuai tempatnya 37 Kemasan menggunakan warna sesuai standar 38 Terdapat label pada kemasan sampah / limbah 39 Sampah / limbah dibuang secara teratur / kemasan tidak penuh 40 Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup 41 Semua kemasan limbah diberi label yang jelas



TABUNG OKSIGEN 42 43 44 45 46 47



Tersedia troli pengangkut tabung Terdapat pengikat / penstabil tabung oksigen Tabung kosong dipisahkan dan diberi label Tanda peringatan gas bertekanan tersedia Terdapat indicator isi tabung Terdapat penutup / sarung tabung



BAHAN BERBAHAYA & BERACUN (B3) 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57



Terdapat label / simbol pada B3 Terdapat MSDS / LDKB pada B3 MSDS / LDKB mudah diakses Terdapat tempat penyimpanan khusus B3 Penyimpanan B3 sesuai standar / diklasifikasikan Limbah B3 tersimpan dengan baik Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) yang tepat Terdapat spill kit untuk tumpahan B3 Ruang penyimpanan B3 memiliki ventilasi yang baik Terdapat eyewash



BAHAYA LISTRIK 58 59 60 61 62



Stop kontak dalam keadaan baik Kabel-kabel dalam keadaan baik Terdapat tray untuk kabel Alat-alat dalam perbaikan diberi label / dikunci Sumber listrik jauh dari wastafel, air, cairan dan kimia



POTENSI BAHAYA KEBAKARAN 63 APAR layak pakai dan terdapat checklist



RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)



Checklist Inspeksi Gedung dan Sarana Keselamatan 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74



Penempatan APAR sesuai (ketinggian, tidak terhalang) Box hydrant tidak terhalang / isi lengkap dan tidak rusak Terdapat penyimpanan bahan mudah terbakar Bahan mudah terbakar tersimpan dengan baik Pintu darurat / tahan api tidak rusak / tidak terhalang Detektor kebakaran tidak rusak / tidak terhalang Alarm kebakaran berfungsi Titik sprinkler tidak terhalang Terdapat lampu emergency di tangga darurat Terdapat tanda larangan merokok Terdapat puntung rokok di area kerja



RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)



Checklist Inspeksi Gedung dan Sarana Keselamatan EMERGENCY RESPONSE TEAM (ERT) 75 76 77 78 79 80



YA



TIDAK N/A



YA



TIDAK N/A



YA



TIDAK N/A



YA



TIDAK N/A



Terdapat papan ERT Terdapat daftar petugas ERT Papan ERT tidak kotor, tidak rusak dan tidak terhalang Jadwal petugas ERT terupdate Helm petugas ERT lengkap dan tidak rusak Penyalahgunaan papan ERT



JALUR EVAKUASI 81 82 83 84



Terdapat tanda jalur evakuasi Terdapat denah jalur evakuasi di setiap area Jalur evakuasi bebas hambatan Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi



ALAT PELINDUNG DIRI (APD) 85 86 87 88



APD sesuai dengan kegiatan pekerjaan APD tersedia lengkap Kondisi APD tidak rusak dan terawat APD tersimpan dengan baik



TOILET 89 90 91 92 93 94 95 96



Ruang toilet bersih dan tidak berbau Closet tidak pecah / bocor Saluran buangan air berfungsi baik Air bersih dan lancar Terdapat handrail Lantai tidak licin Terdapat ventilasi alami / mekanik berfungsi baik Pintu terbuka ke luar



Petugas Inspeksi



………………………..



PAN



RJA (K3)



amatan



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



PAN



RJA (K3)



amatan



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



PAN



RJA (K3)



amatan



PAN



RJA (K3)



amatan



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



Mengetahui Ka Instalasi / Ruangan



…………………..