16 0 158 KB
RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) Checklist Inspeksi K3 Gedung dan Ruangan NOMOR TANGGAL JAM LOKASI
: : : :
DINDING / TEMBOK 1 2 3
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
Cat dinding bersih / tidak berjamur / warna cerah Dinding rata / tidak retak Keramik dinding rata / tidak pecah
PLAFON 4 5 6
Cat plafon bersih / tidak berjamur / warna cerah Plafon rata / tidak rusak Atap plafon tidak bocor
JENDELA / VENTILASI 7 8 9 10 11
Jendela tertutup Kaca jendela tidak retak / pecah Daun jendela bersih tidak berdebu Ventilasi alam terdapat penutup kasa anti nyamuk & tikus Exhaust fan berfungsi dan bersih
TANGGA 12 13 14 15 16
Bebas hambatan Permukaan tangga tidak licin Keramik utuh / baik Tangga dan hand rail dalam kondisi baik Pintu darurat ditutup
KORIDOR DAN LANTAI 17 18 19 20
Bebas dari gangguan / penghalang Lantai utuh / tidak rusak Dalam kondisi baik Tidak licin
PENCAHAYAAN 21 22 23 24 25
Pencahayaan mencukupi Warna lampu alami Pencahayaan tidak silau Lampu dan stop kontak bersih Lampu emergency berfungsi baik
Page 1
RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) Checklist Inspeksi K3 Gedung dan Ruangan NOMOR TANGGAL JAM LOKASI
: : : :
RUANG KANTOR 26 27 28 29 30 31 32 33 34
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
Kursi kantor Ergonomis Terdapat ruang untuk kaki Terdapat tangan kursi dan kondisi baik Tinggi kursi bisa diubah / disesuaikan Ruang kerja mencukupi bagi semua staff Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup Pencahayaan mencukupi Terdapat ventilasi udara Suhu ruangan mencukupi
PEMBUANGAN SAMPAH / LIMBAH 35 Kemasan pembuangan tersedia sesusi standar ( I ) Sampah Domestik ( II ) Sampah Benda Tajam ( III ) Sampah Medis 36 Sampah / limbah dibuang sesuai tempatnya 37 Kemasan menggunakan warna sesuai standar 38 Terdapat label pada kemasan sampah / limbah 39 Sampah / limbah dibuang secara teratur / kemasan tidak penuh 40 Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup 41 Semua kemasan limbah diberi label yang jelas
TABUNG OKSIGEN 42 43 44 45 46 47
Tersedia troli pengangkut tabung Terdapat pengikat / penstabil tabung oksigen Tabung kosong dipisahkan dan diberi label Tanda peringatan gas bertekanan tersedia Terdapat indicator isi tabung Terdapat penutup / sarung tabung
BAHAN BERBAHAYA 48 49 50 51 52 53 54 55 56
Terdapat label / simbol pada B3 Terdapat MSDS / LDKB pada B3 MSDS / LDKB mudah diakses Terdapat tempat penyimpanan khusus B3 Penyimpanan B3 sesuai standar / diklasifikasikan Limbah B3 tersimpan dengan baik Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) yang tepat Terdapat spill kit untuk tumpahan B3 Ruang penyimpanan B3 memiliki ventilasi yang baik
Page 2
RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) Checklist Inspeksi K3 Gedung dan Ruangan NOMOR TANGGAL JAM LOKASI
: : : :
57 Terdapat eyewash
Page 3
RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) Checklist Inspeksi K3 Gedung dan Ruangan NOMOR TANGGAL JAM LOKASI
: : : :
BAHAYA LISTRIK 58 59 60 61 62
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
Stop kontak dalam keadaan baik Kabel kabel dalam keadaan baik Terdapat tray untuk kabel Alat-alat dalam perbaikan diberi label / dikunci Sumber listrik jauh dari wastafel, air, cairan dan kimia
POTENSI BAHAYA KEBAKARAN 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
APAR layak pakai dan terdapat checklist Penempatan APAR sesuai (ketinggian, tidak terhalang) Box hydrant terhalang / isi rusak / tidak lengkap Terdapat penyimpanan bahan mudah terbakar Bahan mudah terbakar tersimpan dengan baik Pintu darurat / tahan api tidak rusak / tidak terhalang Detektor kebakaran tidak rusak / tidak terhalang Alarm kebakaran berfungsi Titik sprinkler tidak terhalang Terdapat lampu emergency di tangga darurat Terdapat puntung rokok di area kerja Terdapat tanda larangan merokok
JALUR EVAKUASI 75 76 77 78
Terdapat tanda jalur evakuasi Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area Jalur evakuasi bebas hambatan Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi
ALAT PELINDUNG DIRI (APD) 79 80 81 82
APD sesuai dengan kegiatan pekerjaan APD tersedia lengkap Kondisi APD tidak rusak dan terawat APD tersimpan dengan baik
TOILET 83 84 85 86 87 88
Ruang toilet bersih dan tidak berbau Closet tidak pecah / bocor Saluran buangan air berfungsi baik Air bersih dan lancar Terdapat handrail Lantai tidak licin
Page 4
RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) Checklist Inspeksi K3 Gedung dan Ruangan NOMOR TANGGAL JAM LOKASI
: : : :
89 Terdapat ventilasi alami / mekanik berfungsi baik 90 Pintu terbuka ke luar
Mengetahui Ka. Ruangan / Unit Kerja
………………………..
Page 5
BALIKPAPAN
TAN KERJA (K3)
Ruangan
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
Page 6
BALIKPAPAN
TAN KERJA (K3)
Ruangan
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
Page 7
BALIKPAPAN
TAN KERJA (K3)
Ruangan
Page 8
BALIKPAPAN
TAN KERJA (K3)
Ruangan
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
Page 9
BALIKPAPAN
TAN KERJA (K3)
Ruangan
Petugas Inspeksi
…………………..
Page 10
RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
Checklist Inspeksi Gedung dan Sarana Keselamatan NOMOR : TANGGAL : LOKASI :
DINDING / TEMBOK 1 2 3
YA
TIDAK N/A
YA
TIDAK N/A
YA
TIDAK N/A
YA
TIDAK N/A
YA
TIDAK N/A
YA
TIDAK N/A
YA
TIDAK N/A
Cat dinding bersih / tidak berjamur / warna cerah Dinding rata / tidak retak Keramik dinding rata / tidak pecah
PLAFON 4 5 6
Cat plafon bersih / tidak berjamur / warna cerah Plafon rata / tidak rusak Atap plafon tidak bocor
JENDELA / VENTILASI 7 8 9 10 11
Jendela tertutup Kaca jendela tidak retak / pecah Daun jendela bersih tidak berdebu Ventilasi alam terdapat penutup kasa anti nyamuk & tikus Exhaust fan berfungsi dan bersih
TANGGA 12 13 14 15 16
Bebas hambatan Permukaan tangga tidak licin Keramik utuh / baik Tangga dan hand rail dalam kondisi baik Pintu darurat ditutup
KORIDOR DAN LANTAI 17 18 19 20
Bebas dari gangguan / penghalang Lantai utuh / tidak rusak Dalam kondisi baik Tidak licin
PENCAHAYAAN 21 22 23 24 25
Pencahayaan mencukupi Warna lampu alami Pencahayaan tidak silau Lampu dan stop kontak bersih Lampu emergency berfungsi baik
RUANG KANTOR 26 27 28 29
Kursi kantor Ergonomis Terdapat ruang untuk kaki Terdapat tangan kursi dan kondisi baik Tinggi kursi bisa diubah / disesuaikan
RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
Checklist Inspeksi Gedung dan Sarana Keselamatan 30 31 32 33 34
Ruang kerja mencukupi bagi semua staff Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup Pencahayaan mencukupi Terdapat ventilasi udara Suhu ruangan mencukupi
PEMBUANGAN SAMPAH / LIMBAH YA
TIDAK N/A
YA
TIDAK N/A
YA
TIDAK N/A
YA
TIDAK N/A
YA
TIDAK N/A
35 Kemasan pembuangan tersedia sesusi standar ( I ) Sampah Domestik ( II ) Sampah Benda Tajam ( III ) Sampah Medis 36 Sampah / limbah dibuang sesuai tempatnya 37 Kemasan menggunakan warna sesuai standar 38 Terdapat label pada kemasan sampah / limbah 39 Sampah / limbah dibuang secara teratur / kemasan tidak penuh 40 Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup 41 Semua kemasan limbah diberi label yang jelas
TABUNG OKSIGEN 42 43 44 45 46 47
Tersedia troli pengangkut tabung Terdapat pengikat / penstabil tabung oksigen Tabung kosong dipisahkan dan diberi label Tanda peringatan gas bertekanan tersedia Terdapat indicator isi tabung Terdapat penutup / sarung tabung
BAHAN BERBAHAYA & BERACUN (B3) 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
Terdapat label / simbol pada B3 Terdapat MSDS / LDKB pada B3 MSDS / LDKB mudah diakses Terdapat tempat penyimpanan khusus B3 Penyimpanan B3 sesuai standar / diklasifikasikan Limbah B3 tersimpan dengan baik Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) yang tepat Terdapat spill kit untuk tumpahan B3 Ruang penyimpanan B3 memiliki ventilasi yang baik Terdapat eyewash
BAHAYA LISTRIK 58 59 60 61 62
Stop kontak dalam keadaan baik Kabel-kabel dalam keadaan baik Terdapat tray untuk kabel Alat-alat dalam perbaikan diberi label / dikunci Sumber listrik jauh dari wastafel, air, cairan dan kimia
POTENSI BAHAYA KEBAKARAN 63 APAR layak pakai dan terdapat checklist
RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
Checklist Inspeksi Gedung dan Sarana Keselamatan 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
Penempatan APAR sesuai (ketinggian, tidak terhalang) Box hydrant tidak terhalang / isi lengkap dan tidak rusak Terdapat penyimpanan bahan mudah terbakar Bahan mudah terbakar tersimpan dengan baik Pintu darurat / tahan api tidak rusak / tidak terhalang Detektor kebakaran tidak rusak / tidak terhalang Alarm kebakaran berfungsi Titik sprinkler tidak terhalang Terdapat lampu emergency di tangga darurat Terdapat tanda larangan merokok Terdapat puntung rokok di area kerja
RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
Checklist Inspeksi Gedung dan Sarana Keselamatan EMERGENCY RESPONSE TEAM (ERT) 75 76 77 78 79 80
YA
TIDAK N/A
YA
TIDAK N/A
YA
TIDAK N/A
YA
TIDAK N/A
Terdapat papan ERT Terdapat daftar petugas ERT Papan ERT tidak kotor, tidak rusak dan tidak terhalang Jadwal petugas ERT terupdate Helm petugas ERT lengkap dan tidak rusak Penyalahgunaan papan ERT
JALUR EVAKUASI 81 82 83 84
Terdapat tanda jalur evakuasi Terdapat denah jalur evakuasi di setiap area Jalur evakuasi bebas hambatan Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi
ALAT PELINDUNG DIRI (APD) 85 86 87 88
APD sesuai dengan kegiatan pekerjaan APD tersedia lengkap Kondisi APD tidak rusak dan terawat APD tersimpan dengan baik
TOILET 89 90 91 92 93 94 95 96
Ruang toilet bersih dan tidak berbau Closet tidak pecah / bocor Saluran buangan air berfungsi baik Air bersih dan lancar Terdapat handrail Lantai tidak licin Terdapat ventilasi alami / mekanik berfungsi baik Pintu terbuka ke luar
Petugas Inspeksi
………………………..
PAN
RJA (K3)
amatan
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
PAN
RJA (K3)
amatan
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
PAN
RJA (K3)
amatan
PAN
RJA (K3)
amatan
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
Mengetahui Ka Instalasi / Ruangan
…………………..