Checklist Keselamatan Pasien GIGI [PDF]

Citation preview

MR. 12/R.J/A/2019



RSUP Dr. JOHANNES LEIMENA AMBON



CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN GIGI DAN MULUT



Nama



:



Tgl Lahir :



L/Pr



No. RM



Sebelum Tindakan Sign In Jam : 1. Edukasi tentang tindakan yang akan dilakukan dan cara pelaksanaan tindakan ?



Time out Jam :







Memastikan bahwa dokter gigi dan perawat sudah memperkenalkan diri







:



Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang Sign Out Jam : 1. Nama Tindakan yang dilakukan : ..........................................................................



Ya



Tidak



2. Identitas pasien sudah benar rencana tindakan sudah jelas, dan ada persetujuan tindakan medis (informed consent) ?



Memastikan dan baca ulang nama pasien serta tindakan yang akan dilakukan Memastikan area / lokasi yang akan dilakukan tindakan



.. 2. Instruksi setelah melakukan tindakan Untuk pencabutan :



Ya



Tidak



3. Apakah persiapan sebelum tindakan sudah dilakukan seperti :sarapan dan tidur yang cukup? Ya



Memastikan pemberian anesthesi yang akan diberikan



- Jangan berkumur - kumur 1 Jam



Memastikan alat dan bahan yang akan



- Gigit tampon 1 Jam



digunakan



- Jangan sentuh dengan tangan dan lidah



Tidak - Jangan merokok dan melakukan aktifitas



4. Apakah pernah dilakukan tindakan yang sama sebelumnya? Ya



Tidak



berat Untuk penambalan : - Jadwal kunjungan berikutnya



Yang melakukan tindakan : Nama dan Tanda Tangan



Dokter : .....................................................



Perawat : ....................................................