Checklist Keselamatan Pasien [PDF]

Citation preview

NRM



: _________________________



NAMA



: _________________________



JENIS KELAMIN



:L/P



TANGGAL LAHIR : ____ / ____ / ______ (HARUS DIISI / TEMPELKAN STIKER JIKA ADA)



RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I



CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN



JL. RAYA IMAM BONJOL NO. 9 B, CIKARANG BARAT - BEKASI TELP. (+62-21) 890-0190 , 890-0191, 890-3003 FAX. (+62-21) 891-07753, 891-0774 EMAIL : [email protected]



Himpunan Perawat Kamar Bedah Indonesia



Referensi :



World Health Organization's Surgical Safety Checklist



THE SIGN IN ( JAM : ________ )



THE TIME OUT ( JAM : ________ )



THE SIGN OUT ( JAM : ________ )



(dilakukan sebelum induksi anestesi di ruang persiapan / ruang prosedur, minimalnya oleh perawat & dokter anestesi)



(dilakukan sebelum insisi kulit di ruang prosedur, dipandu oleh perawat sirkuler & diikuti oleh perawat, dokter anestesi & operator)



(dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruang prosedur, dipandu oleh perawat sirkuler & diikuti oleh perawat, dokter anestesi & operator)



Sudah N/A



Sudah



1. Pasien telah dikonfirmasikan ● Iden fikasi & gelang pasien ● Lokasi ● Prosedur operasi ● Surat ijin operasi 2. Lokasi operasi sudah diberi tanda oleh anggota tim 3. Mesin & obat-obatan anestesi sudah di cek lengkap 4. Pulse oximeter sudah terpasang & berfungsi



Belum



1. Konfirmasi seluruh anggota tim memperkenalkan nama & perannya masing-masing 2. Dokter bedah, dokter anestesi & perawat melakukan konfirmasi secara verbal ● Nama pasien ● Prosedur ● Lokasi dimana insisi akan dibuat Sudah Ya



Tidak



N/A



3. Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan 30-60 menit sebelumnya ? ● Nama an bio k yang diberikan : ______________ ● Dosis an bio k yang diberikan : ______________ 4. Antisipasi Kejadian Kritis : a. Review dokter bedah : langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis / kejadian yang tidak diharapkan, pemanjangan lamanya operasi, antisipasi kehilangan darah ? ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… b. Review tim anestesi : apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Jika perlu CVC, kapan akan dipasang ? ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… c. Review tim perawat : apakah ada peralatan sudah steril (termasuk implant), adakah alat-alat yang perlu diperhatikan secara khusus / dalam masalah ? ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………



5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? 6. Kesulitan bernafas / resiko aspirasi ? dan menggunakan peralatan / bantuan ? 7. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/kg BB pada anak) ? 8. Dua akses intravena / akses sentral & rencana terapi cairan ? 9. Apakah akan dilakukan pemasangan implant ?



Sudah



Belum



Sudah



N/A



1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim : a. Nama prosedur tindakan telah dicatat b. Instrumen, kasa & jarum telah dihitung dengan benar c. Spesimen telah diberi label (termasuk nama pasien & asal jaringan spesimen) Ya



Tidak



Sudah



Belum



Sudah



Belum



d. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi 2. Operator / dokter bedah, dokter anestesi & perawat melakukan review masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan & manajemen pasien selanjutnya Hal yang harus diperhatikan : 1. Implant sudah dipasang & berfungsi 2. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. JAM VERIFIKASI : _______________



Sudah



N/A



5. Apakah foto Rontgen / CT-Scan dan MRI telah ditayangkan ? OPERATOR



DOKTER ANESTESI



PERAWAT



OPERATOR



DOKTER ANESTESI



PERAWAT



OPERATOR



DOKTER ANESTESI



PERAWAT