Checklist Kriteria Transfer Pasien [PDF]

Citation preview

CHECKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT Hari



:



Tanggal



:



Unit asal



:



Unit tujuan:



No. 1



ACC dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP)



2



ACC dokter konsulan pasien



3



Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer:



4



5



Ceklist (√)



Pelaksanaan



-



Tersedia fasilitas (tempat, alat, penunjang)



-



Fasilitas yang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer



-



Identitas pasien, diagnosa, kondisi terakhir, DPJP yang merawat, alasan transfer



-



Waktu akan dilakukannya transfer



-



Nama – nama tim yang akan melakukan transfer



Persiapan tim transfer: -



Dokter umum /GP (bila perlu)



-



Paramedis & transporter



Persiapan peralatan transfer: -



Monitor portable lengkap (HR, Resp, NBP, SpO2, temp, ECG) bila diperlukan



-



Emergency kit box (obat emergency + masker/BVM/JR/ventilator transport, dll)



-



Oksigen portable



-



Alkes



yg



melekat



pada



pasien:



IV



cannule,



NGT,



urine



Syringepump/infuspump, WSD, drain, spalk, collar breeze, dll 6



Transfer stretcher/patslide



Persiapan administratif pasien: -



Rekam medis



-



Persyaratan asuransi: BPJS/JKN kuota/non-kuota/lain2 ....................



-



Hasil penunjang lab/foto/spesimen



7



Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke DPJP



8



Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke dokter konsulan



9



Pendokumentasian dalam rekam medis pasien



catheter,



Nama petugas transfer:



dokter



Ners



Tanda tangan:



CEKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN



Transporter



CHECKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT



Hari : Tanggal : RS/Unit asal :



RS/Unit tujuan:



No. 1



ACC dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP)



2



ACC dokter konsulan pasien



3



Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer:



4



4



5



Ceklist (√)



Pelaksanaan



-



Tersedia fasilitas (tempat, alat, penunjang)



-



Fasilitas yang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer



-



Identitas pasien, diagnosa, kondisi terakhir, DPJP yang merawat, alasan transfer



-



Waktu akan dilakukannya transfer



-



Nama – nama tim yang akan melakukan transfer



Persiapan tim transfer: -



Dokter umum /GP (bila perlu)



-



Paramedis & transporter



-



Driver ambulans



Persiapan tim transfer: -



Dokter umum /GP (bila perlu)



-



Paramedis & transporter



-



Driver ambulans



Persiapan peralatan transfer: -



Monitor portable lengkap (HR, Resp, NBP, SpO2, temp, ECG) bila diperlukan



-



Emergency kit box (obat emergency + masker/BVM/JR/ventilator transport, dll)



-



Oksigen portable



-



Alkes



yg



melekat



pada



pasien:



IV



cannule,



NGT,



urine



catheter,



Syringepump/infuspump, WSD, drain, spalk, collar breeze, dll 6



Transfer stretcher/patslide



Persiapan administratif pasien: -



Form rujukan yang di tanda tangani dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP)



-



Copy-an penting rekam medis yang diperlukan (lembar observasi, hasil2 pemeriksaan, dll)



-



Persyaratan asuransi: BPJS/JKN kuota/non-kuota/lain2 ....................



-



Hasil penunjang lab/foto/spesimen



7



Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke DPJP



8



Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke dokter konsulan



9



Pendokumentasian dalam rekam medis pasien & surat jalan ambulans



Nama petugas transfer: Tanda tangan:



dokter



Ners



Transporter



Driver ambulans