Checklist Monitoring Ppi-1 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KETAWANG Jl. Raya Ketawang No.13, Gondanglegi. Telp: (0341) 879009 E-mail: [email protected] MALANG-65174



CEKLIS KEPATUHAN PENGGUNAAN APD BULAN : AUDITOR : NO.



TANGGAL AUDIT



NAMA PETUGAS



RUANGAN



JENIS TINDAKAN



MASKER



SARUNG TANGAN



JENIS APD APRON



KACA MATA



SEPATU



TOPI



KEPATUHAN YA TIDAK



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Compliance Rate (CR) = Ketawang, Keterangan : 1. Jika Ya, beri tanda (√) Jika Tidak, beri tanda (-) 2.Perhitungan kepatuhan : Jumlah Ya Jumlah petugas yang diamati :



Auditor x 100% …………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KETAWANG Jl. Raya Ketawang No.13, Gondanglegi. Telp: (0341) 879009 E-mail: [email protected] MALANG-65174



AUDIT KEPATUHAN PROSEDUR STERLISASI PERALATAN Unit Layanan : Nama Petugas Pelaksana Tindakan : Tanggal Pelaksanaan : No. Langkah Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7



Petugas merendam alat – alat yang akan disteril kedalam baskom yang berisi air klorin 0,5% selama 10 – 15 menit Petugas mencuci alat – alat yang telah direndam dengan air klorin 0,5% dengan sabun Petugas membilas alat – alat tersebut dengan air mengalir Petugas mengeringkan alat – alat dengan handuk kering



9



Petugas membuka pintu sterilisator Petugas memasukkan alat – alat yang telah kering ke dalam sterilisator Petugas menutup pintu sterilisator Petugas menyambungkan kabel sterilisator ke ‘stop kontak’ dan menekan tombol “on” Petugas menunggu hingga timer berbunyi sesuai waktu yang telah ditentukan Petugas mematikan sterilisator dengan memencet tombol off Petugas menunggu sampai alat dingin Petugas mengambil alat dalam sterilisator dengan korentang steril Petugas meletakkan alat-alat yang telah steril di dalam bak instrument



12 13 14 15 16 17



18



Tidak Berlaku



Petugas mencuci tangan dan menggunakan handscoon Petugas menyiapkan air klorin 0,5% di dalam baskom



Petugas melepas handscoon dan mencuci tangan



11



Tidak



Petugas dimasing-masing unit pelayanan mempersiapkan alat yang akan yang akan dilakukan sterilisasi



8



10



Ya



Petugas menyusun dan membungkus alat dengan duk steril lalu memberi etiket pada bak instrumen yang berisi alat yang sudah steril (tulis tanggal dan jam steril). Steril ulang jika tidak terpakai dalam 1 minggu



Compliance Rate (CR) :



Jumlah % Ketawang, Auditor



………………………………… NIP : …………………………..



PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KETAWANG Jl. Raya Ketawang No.13, Gondanglegi. Telp: (0341) 879009 E-mail: [email protected] MALANG-65174 AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN SPILL KIT Unit Layanan : Nama Petugas Pelaksana Tindakan: Tanggal Pelaksanaan : No. Langkah Kegiatan 1 Petugas sebelum melakukan tindakan mencuci tangan Petugas meyiapkan spill kit dan memasang tanda 2 peringatan



Ya



Tidak



3 Petugas memakai APD (sarung tangan, masker, apron) 4



Petugas menyiapkan plastik kuning untuk limbah medis (infeksius)



Tumpahan cairan tubuh (darah) diserap menggunakan 5 kertas tissue atau bahan yang bisa menyerap cairan tubuh hingga bersih dengan memakai penjepit. Petugas mengangkat bekas tumpahan tersebut dengan 6 serok kecil/penjepit dan membuang ke kantong plastik sampah warna kuning yang telah disiapkan. Bekas tumpahan cairan tubuh disemprotkan dengan 7 menggunakan cairan chlorin 0,5% dan didiamkan selama 10 menit. 8



Bersihkan tumpahan darah/cairan tubuh dengan kertas tissue atau bahan yang bisa menyerap cairan tubuh.



Selesai pembersihan buang kertas tissue 9 atau bahan yang bisa menyerap cairan tubuh ke dalam plastik kuning. Petugas membuang bekas APD bekas pakai tersebut ke kantong plastik sampah kuning Ikat plastik kuning, masukkan kedalam tempat sampah 11 infeksius Rapikan spill kit dan kembalikan spill kit ke tempat 12 penyimpanannya 13 Petugas mencuci tangan setelah melakukan tindakan Jumlah Compliance Rate (CR) : % 10



Ketawang, Auditor



………………………………… NIP : …………………………..



Tidak Berlaku



PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KETAWANG Jl. Raya Ketawang No.13, Gondanglegi. Telp: (0341) 879009 E-mail: [email protected] MALANG-65174



CEKLIS MONITORING PEMBUANGAN LIMBAH BENDA TAJAM BULAN : AUDITOR : NO.



TANGGAL AUDIT



RUANGAN



JUMLAH SAFETY BOX



JUMLAH SAFETY BOX MEMENUHI STANDAR YA TIDAK



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Compliance Rate (CR) = Ketawang, Auditor



Keterangan : 1.Perhitungan kepatuhan :



Jumlah Ya Jumlah safety box yang diamati



x 100%



: …………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KETAWANG Jl. Raya Ketawang No.13, Gondanglegi. Telp: (0341) 879009 E-mail: [email protected] MALANG-65174



CEKLIS MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PELAYANAN BERDASARKAN 5 R TANGGAL AUDIT AUDITOR



: :



RUANGAN :



SKOR 5R



NO.



IMPLEMENTASI KURANG (1)



RINGKAS



RAPI



RESIK



RAWAT



RAJIN



1



Mebeller bebas dari barang yang tidak perlu dan sesuai kebutuhan



2



Barang yang tidak berguna sudah di singkirkan



3



Barang pribadi tidak berada di ruang kerja



4



Stock persediaan barang tidak berlebihan



5



Semua barang di ketahui identitasnya



1



Alat tulis sudah di letakkan pada tempatnya



2



Semua barang memiliki tempat yang memadai



3



Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya



4



Almari sudah mempuyai label identitas yang jelas



5



Tidak ada kabel berserakan



1



Ruangan tidak berbau



2



Bebas debu (Ruangan dalam keadaan bersih, bebas dari debu)



3



Bebas sampah (Tempat sampah sudah di kosongkan dan di bersihkan)



4



Bebas serangga dan binatang pengganggu (Ruangan tidak terdapat semut, kecoa, lalat, nyamuk, kucing, anjing, tikus dan sarang laba-laba)



5



Dibersihkan secara terus menerus (Ceklis kebersihan ruangan rutin dikerjakan)



1



Kedisipilinan dalam membersihkan ruangan



2



Pelaksanaan pemeliharaan Alkes



3



Tidak ada Alkes/Sarpras yang hilang



4



Tidak ada Alkes/Sarpras yang rusak



5



Penggunaan alat kantor tidak berlebihan (lampu, komputer, dll)



1



Jam pelayanan sesuai



2



Petugas pelayanan sesuai



3



Terdapat SOP pelayanan



4



Pelaksanaan sesuai SOP



5



Terdapat upaya perbaikan ruangan



CUKUP (2)



JUMLAH TOTAL SKOR Keterangan Total Skor



:



75 - 60 = Terawat < 60 = Tidak Terawat Ketawang, Auditor



…………………………………………



BAIK (3)



DAFTAR PETUGAS PELAKSANA DAN MONITORING KEBERSIHAN PUSKESMAS KETAWANG TAHUN 2020 BULAN : NAMA PETUGAS PELAKSANA



NAMA PETUGAS MONITORING



BAWAH R. KABER dan NIFAS KM. KABER dan NIFAS R. IMUNISASI R. UGD KM. UGD/KARYAWAN R. JAGA R. APOTIK/KAMAR OBAT R. GUDANG OBAT R. GUDANG UMUM R. RANAP LAKI – LAKI KM. RANAP LAKI – LAKI 1 KM. RANAP LAKI – LAKI 2 R. DAPUR R. LAUNDRY dan LINEN R. LABORATORIUM R. RANAP PEREMPUAN KM. RANAP PEREMPUAN R. RANAP ANAK LAKI –LAKI KM. RANAP ANAK LAKI – LAKI R. RANAP ANAK PEREMPUAN KM. RANAP ANAK PEREMPUAN MUSHOLA R. KESEHATAN GIGI DAN MULUT R. PEMERIKSAAN UMUM R. ANAK dan MTBS R. IBU dan KB R. ATK R. GIZI



ELY ELY ELY ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ELY ELY ELY ELY ELY ELY ELY ROMLI ELY ELY ELY ELY ELY



SUYATI SUYATI SUNARIYAH SISKA SISKA RISTA LULUK LULUK WAHYU P RISTA RISTA RISTA ROBIAH ROBIAH NAFIAH RISTA RISTA RISTA RISTA RISTA RISTA RISTA drg. Dyah AGUS S SUYATI SUYATI WAHYU P PUTRI



29 R. PENDAFTARAN dan REKAM MEDIK



ELY



GINARTI, FIFIN



30 R. ISPA 31 KM R. ISPA 32 KM. RUANG TUNGGU POLI ATAS 33 R. KEPEGAWAIAN 34 R. SIP 35 R. KAPUS 36 R. ARSIP 37 MUSHOLA KARYAWAN 38 R. PERTEMUAN BIMA 39 KM. PERTEMUAN BIMA 40 R. TU 41 R. PJ. UKP 42 R. PJ. PROGRAM 43 KM. PJ. PROGRAM 44 R. PJ. MUTU 45 R. BENDAHARA 46 R. PERTEMUAN ARJUNA 47 KM. PERTEMUAN ARJUNA 48 MUSHOLA TAMU HALAMAN DAN PARKIR 49 PARKIR PENGUNJUNG



ROMLI ROMLI ROMLI



WAHYU P WAHYU P WAHYU P



ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ELY ELY ELY ELY ELY ELY



LASMIATI YOGI Dr. YULIAWATI SISKA LASMIATI HARTINI LASMIATI HARTINI dr. RAUDHATUL AGNES AGNES TOHADI SUNARIYAH SUNARIYAH SUNARIYAH SUNARIYAH



P.YAN



WAHYU P



50 PARKIR AMBULAN DAN KARYAWAN, GENSET



IMAM



WAHYU P



51 HALAMAN TENGAH 52 HALAMAN SAMPING (IPAL) Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Ketawang



ROMLI BAIHAQI



WAHYU P WAHYU P



NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28



RUANGAN



dr. Yuliawati NIP. 19830730 200904 2 002



CEKLIS MONITORING



PJ Kesling



M.Noer Maulidi



PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KETAWANG Jl. Raya Ketawang No.13, Gondanglegi. Telp: (0341) 879009 E-mail: [email protected] MALANG-65174 AUDIT KEPATUHAN DISINFEKSI RUANGAN Unit : Nama Petugas : Tanggal Pelaksanaan : No.



Langkah Kegiatan



Ya



Tidak



Tidak Berlaku



Petugas menyiapkan bahan untuk disinfeksi ruangan menggunakan klorin 0,05% dengan 1 menyampurkan 100 ml klorin + 9900 ml air untuk 10000 ml (10L cairan disinfektan) 2 3 4 5 6 7



Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan Petugas memakai APD (penutup kepala, masker, apron, sarung tangan dan sepatu) Petugas menyemprotkan cairan disinfektan dari ruangan depan ke ruangan belakang Petugas ruangan menunggu 10 menit setelah disinfeksi rungan Petugas ruangan mengeringkan alat/mebeler dengan kain atau bahan yang bisa menyerap Selesai pembersihan buang kain atau bahan yang bisa menyerap kedalam tempat sampah medis



8 Petugas kebersihan membersihkan lantai Selesai melakukan tindakan petugas melepas APD 9 dan mencuci tangan Jumlah Compliance Rate (CR) : % Ketawang, Auditor



………………………………… NIP : …………………………..



PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KETAWANG Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi Email: [email protected]



MALANG 65174 CHECKLIST DISINFEKSI RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG Bulan/Tahun : TANGGAL NO



RUANGAN



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M 1 Gawat Darurat 2 Persalinan 3 Pemeriksaan Umum & ISPA 4 Pendaftaran & Rekam Medis 5 Gizi 6 APD 7 Kesehatan Anak & Imunisasi 8 Kesehatan Ibu & KB 9 Kesehatan Gigi & Mulut 10 Rawat Inap 11 Laboratorium 12 Cuci Linen 13



Penyelenggaraan Makanan (Dapur)



14 Farmasi 15 Jaga



Keterangan : P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas ruangan & kebersihan) M : Monitoring (dilaksanakan oleh Tim PPI setiap hari jam 12.00 WIB) (di isi V atau X) V : Dilaksanakan X : Tidak Dilaksanakan



Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Ketawang



Ketua Tim PPI



dr. Yuliawati



dr.Raudhatul Jannah