12 0 154 KB
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG Jl. Raya Ketawang No.13, Gondanglegi. Telp: (0341) 879009 E-mail: [email protected] MALANG-65174
CEKLIS KEPATUHAN PENGGUNAAN APD BULAN : AUDITOR : NO.
TANGGAL AUDIT
NAMA PETUGAS
RUANGAN
JENIS TINDAKAN
MASKER
SARUNG TANGAN
JENIS APD APRON
KACA MATA
SEPATU
TOPI
KEPATUHAN YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Compliance Rate (CR) = Ketawang, Keterangan : 1. Jika Ya, beri tanda (√) Jika Tidak, beri tanda (-) 2.Perhitungan kepatuhan : Jumlah Ya Jumlah petugas yang diamati :
Auditor x 100% …………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG Jl. Raya Ketawang No.13, Gondanglegi. Telp: (0341) 879009 E-mail: [email protected] MALANG-65174
AUDIT KEPATUHAN PROSEDUR STERLISASI PERALATAN Unit Layanan : Nama Petugas Pelaksana Tindakan : Tanggal Pelaksanaan : No. Langkah Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7
Petugas merendam alat – alat yang akan disteril kedalam baskom yang berisi air klorin 0,5% selama 10 – 15 menit Petugas mencuci alat – alat yang telah direndam dengan air klorin 0,5% dengan sabun Petugas membilas alat – alat tersebut dengan air mengalir Petugas mengeringkan alat – alat dengan handuk kering
9
Petugas membuka pintu sterilisator Petugas memasukkan alat – alat yang telah kering ke dalam sterilisator Petugas menutup pintu sterilisator Petugas menyambungkan kabel sterilisator ke ‘stop kontak’ dan menekan tombol “on” Petugas menunggu hingga timer berbunyi sesuai waktu yang telah ditentukan Petugas mematikan sterilisator dengan memencet tombol off Petugas menunggu sampai alat dingin Petugas mengambil alat dalam sterilisator dengan korentang steril Petugas meletakkan alat-alat yang telah steril di dalam bak instrument
12 13 14 15 16 17
18
Tidak Berlaku
Petugas mencuci tangan dan menggunakan handscoon Petugas menyiapkan air klorin 0,5% di dalam baskom
Petugas melepas handscoon dan mencuci tangan
11
Tidak
Petugas dimasing-masing unit pelayanan mempersiapkan alat yang akan yang akan dilakukan sterilisasi
8
10
Ya
Petugas menyusun dan membungkus alat dengan duk steril lalu memberi etiket pada bak instrumen yang berisi alat yang sudah steril (tulis tanggal dan jam steril). Steril ulang jika tidak terpakai dalam 1 minggu
Compliance Rate (CR) :
Jumlah % Ketawang, Auditor
………………………………… NIP : …………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG Jl. Raya Ketawang No.13, Gondanglegi. Telp: (0341) 879009 E-mail: [email protected] MALANG-65174 AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN SPILL KIT Unit Layanan : Nama Petugas Pelaksana Tindakan: Tanggal Pelaksanaan : No. Langkah Kegiatan 1 Petugas sebelum melakukan tindakan mencuci tangan Petugas meyiapkan spill kit dan memasang tanda 2 peringatan
Ya
Tidak
3 Petugas memakai APD (sarung tangan, masker, apron) 4
Petugas menyiapkan plastik kuning untuk limbah medis (infeksius)
Tumpahan cairan tubuh (darah) diserap menggunakan 5 kertas tissue atau bahan yang bisa menyerap cairan tubuh hingga bersih dengan memakai penjepit. Petugas mengangkat bekas tumpahan tersebut dengan 6 serok kecil/penjepit dan membuang ke kantong plastik sampah warna kuning yang telah disiapkan. Bekas tumpahan cairan tubuh disemprotkan dengan 7 menggunakan cairan chlorin 0,5% dan didiamkan selama 10 menit. 8
Bersihkan tumpahan darah/cairan tubuh dengan kertas tissue atau bahan yang bisa menyerap cairan tubuh.
Selesai pembersihan buang kertas tissue 9 atau bahan yang bisa menyerap cairan tubuh ke dalam plastik kuning. Petugas membuang bekas APD bekas pakai tersebut ke kantong plastik sampah kuning Ikat plastik kuning, masukkan kedalam tempat sampah 11 infeksius Rapikan spill kit dan kembalikan spill kit ke tempat 12 penyimpanannya 13 Petugas mencuci tangan setelah melakukan tindakan Jumlah Compliance Rate (CR) : % 10
Ketawang, Auditor
………………………………… NIP : …………………………..
Tidak Berlaku
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG Jl. Raya Ketawang No.13, Gondanglegi. Telp: (0341) 879009 E-mail: [email protected] MALANG-65174
CEKLIS MONITORING PEMBUANGAN LIMBAH BENDA TAJAM BULAN : AUDITOR : NO.
TANGGAL AUDIT
RUANGAN
JUMLAH SAFETY BOX
JUMLAH SAFETY BOX MEMENUHI STANDAR YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Compliance Rate (CR) = Ketawang, Auditor
Keterangan : 1.Perhitungan kepatuhan :
Jumlah Ya Jumlah safety box yang diamati
x 100%
: …………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG Jl. Raya Ketawang No.13, Gondanglegi. Telp: (0341) 879009 E-mail: [email protected] MALANG-65174
CEKLIS MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PELAYANAN BERDASARKAN 5 R TANGGAL AUDIT AUDITOR
: :
RUANGAN :
SKOR 5R
NO.
IMPLEMENTASI KURANG (1)
RINGKAS
RAPI
RESIK
RAWAT
RAJIN
1
Mebeller bebas dari barang yang tidak perlu dan sesuai kebutuhan
2
Barang yang tidak berguna sudah di singkirkan
3
Barang pribadi tidak berada di ruang kerja
4
Stock persediaan barang tidak berlebihan
5
Semua barang di ketahui identitasnya
1
Alat tulis sudah di letakkan pada tempatnya
2
Semua barang memiliki tempat yang memadai
3
Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya
4
Almari sudah mempuyai label identitas yang jelas
5
Tidak ada kabel berserakan
1
Ruangan tidak berbau
2
Bebas debu (Ruangan dalam keadaan bersih, bebas dari debu)
3
Bebas sampah (Tempat sampah sudah di kosongkan dan di bersihkan)
4
Bebas serangga dan binatang pengganggu (Ruangan tidak terdapat semut, kecoa, lalat, nyamuk, kucing, anjing, tikus dan sarang laba-laba)
5
Dibersihkan secara terus menerus (Ceklis kebersihan ruangan rutin dikerjakan)
1
Kedisipilinan dalam membersihkan ruangan
2
Pelaksanaan pemeliharaan Alkes
3
Tidak ada Alkes/Sarpras yang hilang
4
Tidak ada Alkes/Sarpras yang rusak
5
Penggunaan alat kantor tidak berlebihan (lampu, komputer, dll)
1
Jam pelayanan sesuai
2
Petugas pelayanan sesuai
3
Terdapat SOP pelayanan
4
Pelaksanaan sesuai SOP
5
Terdapat upaya perbaikan ruangan
CUKUP (2)
JUMLAH TOTAL SKOR Keterangan Total Skor
:
75 - 60 = Terawat < 60 = Tidak Terawat Ketawang, Auditor
…………………………………………
BAIK (3)
DAFTAR PETUGAS PELAKSANA DAN MONITORING KEBERSIHAN PUSKESMAS KETAWANG TAHUN 2020 BULAN : NAMA PETUGAS PELAKSANA
NAMA PETUGAS MONITORING
BAWAH R. KABER dan NIFAS KM. KABER dan NIFAS R. IMUNISASI R. UGD KM. UGD/KARYAWAN R. JAGA R. APOTIK/KAMAR OBAT R. GUDANG OBAT R. GUDANG UMUM R. RANAP LAKI – LAKI KM. RANAP LAKI – LAKI 1 KM. RANAP LAKI – LAKI 2 R. DAPUR R. LAUNDRY dan LINEN R. LABORATORIUM R. RANAP PEREMPUAN KM. RANAP PEREMPUAN R. RANAP ANAK LAKI –LAKI KM. RANAP ANAK LAKI – LAKI R. RANAP ANAK PEREMPUAN KM. RANAP ANAK PEREMPUAN MUSHOLA R. KESEHATAN GIGI DAN MULUT R. PEMERIKSAAN UMUM R. ANAK dan MTBS R. IBU dan KB R. ATK R. GIZI
ELY ELY ELY ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ELY ELY ELY ELY ELY ELY ELY ROMLI ELY ELY ELY ELY ELY
SUYATI SUYATI SUNARIYAH SISKA SISKA RISTA LULUK LULUK WAHYU P RISTA RISTA RISTA ROBIAH ROBIAH NAFIAH RISTA RISTA RISTA RISTA RISTA RISTA RISTA drg. Dyah AGUS S SUYATI SUYATI WAHYU P PUTRI
29 R. PENDAFTARAN dan REKAM MEDIK
ELY
GINARTI, FIFIN
30 R. ISPA 31 KM R. ISPA 32 KM. RUANG TUNGGU POLI ATAS 33 R. KEPEGAWAIAN 34 R. SIP 35 R. KAPUS 36 R. ARSIP 37 MUSHOLA KARYAWAN 38 R. PERTEMUAN BIMA 39 KM. PERTEMUAN BIMA 40 R. TU 41 R. PJ. UKP 42 R. PJ. PROGRAM 43 KM. PJ. PROGRAM 44 R. PJ. MUTU 45 R. BENDAHARA 46 R. PERTEMUAN ARJUNA 47 KM. PERTEMUAN ARJUNA 48 MUSHOLA TAMU HALAMAN DAN PARKIR 49 PARKIR PENGUNJUNG
ROMLI ROMLI ROMLI
WAHYU P WAHYU P WAHYU P
ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ROMLI ELY ELY ELY ELY ELY ELY
LASMIATI YOGI Dr. YULIAWATI SISKA LASMIATI HARTINI LASMIATI HARTINI dr. RAUDHATUL AGNES AGNES TOHADI SUNARIYAH SUNARIYAH SUNARIYAH SUNARIYAH
P.YAN
WAHYU P
50 PARKIR AMBULAN DAN KARYAWAN, GENSET
IMAM
WAHYU P
51 HALAMAN TENGAH 52 HALAMAN SAMPING (IPAL) Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Ketawang
ROMLI BAIHAQI
WAHYU P WAHYU P
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RUANGAN
dr. Yuliawati NIP. 19830730 200904 2 002
CEKLIS MONITORING
PJ Kesling
M.Noer Maulidi
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG Jl. Raya Ketawang No.13, Gondanglegi. Telp: (0341) 879009 E-mail: [email protected] MALANG-65174 AUDIT KEPATUHAN DISINFEKSI RUANGAN Unit : Nama Petugas : Tanggal Pelaksanaan : No.
Langkah Kegiatan
Ya
Tidak
Tidak Berlaku
Petugas menyiapkan bahan untuk disinfeksi ruangan menggunakan klorin 0,05% dengan 1 menyampurkan 100 ml klorin + 9900 ml air untuk 10000 ml (10L cairan disinfektan) 2 3 4 5 6 7
Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan Petugas memakai APD (penutup kepala, masker, apron, sarung tangan dan sepatu) Petugas menyemprotkan cairan disinfektan dari ruangan depan ke ruangan belakang Petugas ruangan menunggu 10 menit setelah disinfeksi rungan Petugas ruangan mengeringkan alat/mebeler dengan kain atau bahan yang bisa menyerap Selesai pembersihan buang kain atau bahan yang bisa menyerap kedalam tempat sampah medis
8 Petugas kebersihan membersihkan lantai Selesai melakukan tindakan petugas melepas APD 9 dan mencuci tangan Jumlah Compliance Rate (CR) : % Ketawang, Auditor
………………………………… NIP : …………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi Email: [email protected]
MALANG 65174 CHECKLIST DISINFEKSI RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG Bulan/Tahun : TANGGAL NO
RUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M 1 Gawat Darurat 2 Persalinan 3 Pemeriksaan Umum & ISPA 4 Pendaftaran & Rekam Medis 5 Gizi 6 APD 7 Kesehatan Anak & Imunisasi 8 Kesehatan Ibu & KB 9 Kesehatan Gigi & Mulut 10 Rawat Inap 11 Laboratorium 12 Cuci Linen 13
Penyelenggaraan Makanan (Dapur)
14 Farmasi 15 Jaga
Keterangan : P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas ruangan & kebersihan) M : Monitoring (dilaksanakan oleh Tim PPI setiap hari jam 12.00 WIB) (di isi V atau X) V : Dilaksanakan X : Tidak Dilaksanakan
Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Ketawang
Ketua Tim PPI
dr. Yuliawati
dr.Raudhatul Jannah