5 0 104 KB
DOMESTIK GAS REGION VII HASIL PEMERIKSAAN MOBIL ANGKUTAN TABUNG LPG Nomor Urut Nama Transportir/Kontraktor Pemeriksaan Terakhir Tanggal Pemeriksaan Tanggal
: : : :
NO JENIS PEMERIKSAAN A. Umum 1. Surat Permohonan 2. STNK 3. SIM BI / B II SOPIR 4. Surat keluar DLLAJR 5. Kartu tanda masuk Depot/SPBE 6. Umur kendaraan
Merk/Thn No. Polisi Jenis Produk Kapasitas
PENJELASAN
b. Safety Switch
c. Saringan udara d. Cut out / regulator voltage e. Tutup busi 2. Knalpot.
3. Kabel listrik.
4. Battery.
Sambungan kabel dari knop starter sampai starter melebihi sisi samping kendaraan dan tidak bocor. Dipasang didalam cabin, mudah dijangkau pengemudi. Arus listrik yang putus, arus positif. Arus yang putus arus langsung dari Accu. Tutup carburator, harus menutup dengan baik, (untuk Petrol engine). Tertutup rapat. Terpasang dengan baik pada kepala busi, tidak pecah. Ditempatkan di depan, bengkok ke kanan tidak melebihi sisi samping kendaraan dan tidak bocor. Saringan / Flame Trap Standard. Semua aliran listrik terisolasi. Klakson harus tertutup. Sekring harus asli (bukan kawat sambungan). Harus tertutup dan tidak boleh dibawah tangki. Bukan dari jenis logam dan tidak boleh dibawah / berdekatan dengan nozzle In / Out. Tidak bocor. Kepala Battery bebas dari kotoran. Kabel battery terpasang dengan kuat (tidak longgar).
5. Lampu - lampu
a. Rotary lamp b. Lampu jauh/dekat c. Lampu sein (weser) d. Lampu no. plat c. Lampu rem d. Lampu mundur e. Peringatan berbahaya 6. M e s i n. 7. Alat Pemadam kebakaran. a. APAR 20 lbs. sebanyak jumlah manhole.
d. CO2 2 atau 3 Lbs, di kabin.
ADA
TDK
KETERANGAN
Berlaku sampai dengan : Berlaku sampai dengan : Berlaku sampai dengan : Berlaku sampai dengan : Tidak Melebihi dari 10 Thn
NO JENIS PEMERIKSAAN PENJELASAN B. Keselamatan Kerja /Lindungan Lingkungan 1. Motor a. Starter
: : : :
Menyala dan berfungsi dengan baik Menyala dan berfungsi dengan baik Menyala dan berfungsi dengan baik Menyala dan berfungsi dengan baik Menyala dan berfungsi dengan baik Menyala dan berfungsi dengan baik Menyala dan berfungsi dengan baik Harus pakai screen (tertutup). Manifold dengan fuel filter harus diberi sekat. Jumlahnya sesuai jumlah manhole (2 unit kiri kanan) Mudah untuk di jangkau (tinggi tdk lebih dari 1,2 m) APAR dalam kondisi siap pakai Terdapat tanggal pemeriksaan terakhir. Mudah untuk di jangkau APAR dalam kondisi siap pakai Tanggal Pemeriksaan terakhir.
BAIK TIDAK KETERANGAN
NO
JENIS PEMERIKSAAN 8. Roda / ban termasuk ban serep. 9. Rem kaki dan tangan.
10. Tanda Peringatan.
PENJELASAN
BAIK TIDAK KETERANGAN
Tidak Lincin / Gundul / Pecah - pecah. Tidak Vulkanisir. Rem bekerja pada semua roda kendaraan sesuai dengan besarnya beban pd masing-masing sumbunya, baik kendaraan bermotor yang berdiri sendiri kendaraan bermotor yang dirangkaikan dengan keretamaupun gandengan. Dilarang Merokok. Dilarang Menumpang. Bahan Bakar Gas Mudah Terbakar. Kecapatan Maximum. Bendera merah Dalam kondisi baik secara visual Papan nama agen LPG Tidak melebihi kapasitas maksimum Kondisi alas karet Grounding Cable. Kotak obat P3K berisi lengkap. Segitiga pengaman Dongkrat dan Peralatannya. Tahanan antara chasis kendaraan dan ujung crocodile clamp harus nol.
11. Bagasi
12. Lain-lain
Pintu bisa dibuka dengan mudah. Body kendaraan tidak kropos Kaca lengkap tidak ada yang pecah. Spadboar lengkap. Speedometer berfungsi. Kaca spion lengkap kanan dan kiri. Lighter dan radio / tape harus dicabut. Catatan :
SE LPG RAYON IV
Mengetahui Operasi Area Manager
Disaksikan Oleh Checker
DIMAS ARMADIANTO
HANGGOWO WICAKSONO
MUH ANSAR DACHLAN