Checklist Ruang Terbatas [PDF]

Citation preview

Form Inspeksi Bekerja Di Ruang Terbatas Tanggal



:



Alat Pelindung diri Yang di gunakan:



Izin diberikan kepada



:



1



6



Lokasi Pekerjaan



:



2



7



Uraian Pekerjaan



:



3



8



Jumlah Orang dalam bejana:



4



9



5



10



Nama orang yang bekerja dalam bejana: 1



3



5



2



4



6



Diisi oleh petugas safety



Ya



Tidak



Di isi oleh pelaksana



1



Telah dilakukan pengukuran terhadap O2, LEL, H2S, CO



1 Kerangan-kerangan yang berhubungan dengan bejana telah di tutup



2



Alat pelindung pernafasan dan tali pengaman telah tersedia



2 Kerangan-kerangan yang telah di tutup sudah di pasang safety tag



3



Di gunakan alat listrik yang sesuai dengan ketentuan



3 Sistem sudah bebas dari tekanan dan suhu tinggi



4



Di perlukan ventilasi buatan



4 sistem sudah di purging dan di flushing



5



Telah menugaskan seseorang untuk menjaga di luar bejana



5 Blind-blind sudah di pasang dan di beri tanda



6



Zat-zat berbahaya telah di keluarkan



6



7



Tersedia sarana seperti: alat berat, tangga dan peralatan lainnya



7 Lain-lain:



8



Lain-lain



Ya



Tidak



Perintah kerja aman sudah di mengerti dan di pahami oleh pelaksana



Tindakan khusus yang harus di lakukan: Saran khusus: CATATAN HASIL PENGETESAN/PENGUKURAN GAS 1



O2 (Oksigen)



:………… % (19,5% - 21,5%)



Kesimpulan: □ Aman □ Tidak Aman



2



LEL (Gas Explosive)



:………… % (0%)



Kesimpulan: □ Aman □ Tidak Aman



3



H2S (Hidrogen Sulfida)



:………… ppm (10 ppm - 15 ppm)



Kesimpulan: □ Aman □ Tidak Aman



4



CO (Karbon Monoksida)



:………… ppm (50 ppm)



Kesimpulan: □ Aman □ Tidak Aman



HSE Supervisor



Field Engineer



Site Manager



(...............................)



(...............................)



(...............................)



HSE Manager



(...............................)



Engineer



(...............................)



CATATAN JAM MASUK DAN JAM KELUAR PEKERJA No



Nama



Posisi



Jam Masuk



Jam Keluar



Ketterangan