CKD [PDF]

Citation preview

I. PENDAHULUAN



II. Laporan kasus I. IDENTITAS PENDERITA • Nama : Ny.H • Usia : 65 tahun • Jenis kelamin : Perempuan • Status : Menikah • Agama : Islam • Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga • Alamat : Banjarsari Wetan, Sumbang • Tanggal masuk : 18 April 2014 • Tanggal periksa : 24 April 2014 • No. CM : 335761



II. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : badan terasa lemas 2. Keluhan Tambahan Mual, muntah, bengkak di kaki, sering buang air kecil, pusing, badan gatal-gatal, makan berkurang, kepala pusing, leher kaku, diare.



•



nafsu



3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSMS tanggal 18 april dengan keluhan badan terasa lemas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Badan lemas dirasakan semakin lama semakin lemas hingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas dan hanya berbaring dalam 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lemas sedikit membaik setelah beristirahat, tetapi setelah melakukan aktifitas sedikit, pasien merasakan lemas kembali. Selain badan lemas, pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil. Pasien mengakui adanya bengkak pada kaki kira-kira 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah, sehingga menyebabkan berkurangnya nafsu makan. Pasien juga mengeluhkan kepala terasa pusing, leher kaku, diare dan badan terasa gatal. Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat karena keluhan tersebut.



4. Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat keluhan serupa • Riwayat mondok • Riwayat kejang berulang • Riwayat hipertensi • Riwayat kencing manis • Riwayat asma • Riwayat alergi • Riwayat merokok



: disangkal : diakui : disangkal : diakui : diakui : disangkal : disangkal : disangkal



5. Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat keluhan serupa • Riwayat mondok • Riwayat hipertensi • Riwayat kencing manis • Riwayat asma • Riwayat alergi



: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal



6. Riwayat Sosial Ekonomi • Occupational Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. • Personal habit Pasien menyukai makan-makanan manis dan semua jenis makanan. Pasien makan teratur sehari tiga kali. • Lingkungan Pasien tinggal di lingkungan pedesaan. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga dekat baik. Sebelum sakit, pasien aktif dalam kegiatan pengajian dan arisan RT.



III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : sedang 2. Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 E4M6V5 3. Vital sign Tekanan Darah : 150/90 mmHg Nadi : 92 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,2 oC



4. Status Generalis A. Kepala 1. Bentuk 2. Rambut



: mesochepal, simetris : hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata, tidak rontok



B. Mata palpebra superior edema (-), mata cekung (-), konjungtiva anemis (+), sklera ikterik(-) C. Telinga otore (-/-), secret (-/-) D. Hidung septum deviasi (-), sekret (-), napas cuping hidung (-) E. Mulut bibir kering (-), sianosis (-), darah (-) F. Tenggorokan faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 G. Leher kelenjar tiroid, submandibula, supra-infra clavicula, cervical tidak teraba



5. Status Lokalis a. Paru a. Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), jejas (-) b. Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri ketinggalan gerak (-) c. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru d. Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) Wheezing(-), ronkhi basah halus (-), ronkhi basah kasar (-) b. Jantung a. Inspeksi : ictus cordis terlihat di SIC V 2 jari medial LMCS b. Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat c. Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II LPSD Batas jantung kiri atas : SIC II LPSS Batas jantung kanan bawah : SIC V LPSS Batas jantung kiri bawah : SIC V 2 jari medial LMCS d. Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)



c. Abdomen 1. Inspeksi : cembung, tidak terdapat massa dan jejas 2. Auskultasi : bising usus (+) normal 3. Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak beralih (-) 4. Palpasi : supel permukaan rata, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)



6. Ekstrimitas Ekstremitas superior



Ekstremitas inferior



Dextra



Sinistra



Dextra



Sinistra



Edema



-



-



+



+



Sianosis



-



-



-



-



Reflek fisiologis



+



+



+



+



Reflek patologis



-



-



-



-



IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan darah lengkap (dilakukan di RSMS Purwokerto) 18 April 2014 Darah lengkap – Hemoglobin : 8,2 g/dl – Leukosit : 5500 uL – Hematokrit : 26 % – Trombosit :314000/uL – MCV : 93,1 fL – MCH : 29,8 pg – MCHC : 32,0% – RDW : 14,0% Hitung Jenis – Basofil : 0,2 % – Eosinofil : 6,2 % – Batang : 0,4 % – Segmen : 52,1 % – Limfosit : 32,9 % – Monosit : 8,2 %



Kimia Klinik • Ureum darah : 111,9 mg/dL • Kreatinin : 7,10 mg.dL • GDS : 90 mg/dL • Kalium : 5,2 mmol/L Pemeriksaan darah lengkap (dilakukan di RSMS Purwokerto) 21 April 2014 Darah lengkap – Hemoglobin : 10,1 g/dl – Leukosit : 6840 uL – Hematokrit : 31 % – Trombosit :257000/uL – MCV : 85,7 fL – MCH : 28,4 pg – MCHC : 33,1 % – RDW : 15,8 % Hitung Jenis – Basofil : 0,3 % – Eosinofil : 6,4 % – Batang : 0,3 % – Segmen : 51,8 % – Limfosit : 35,2% – Monosit : 6,0 %



Kimia Klinik • Ureum darah : 128,8 mg/dL • Kreatinin : 9,36 mg.dL • GDS : 100 mg/dL Pemeriksaan darah lengkap (dilakukan di RSMS Purwokerto) 23 April 2014 Darah lengkap – Hemoglobin : 10,5 g/dl – Leukosit : 5560 uL – Hematokrit : 3- % – Trombosit :269000/uL – MCV : 82,3 fL – MCH : 29,1 pg – MCHC : 35,4 % – RDW : 15,5 % Hitung Jenis – Basofil : 0,2 % – Eosinofil : 5,6 % – Batang : 0,2 % – Segmen : 53,5 % – Limfosit : 35,6% – Monosit : 4,9 %



Kimia Klinik • Ureum darah : 65,9 mg/dL • Kreatinin : 5,49 mg.dL • HBSAG : non reaktif • Anti HCV : non reaktif



V. DIAGNOSIS KLINIS • Chronic Kidney Disease • Hipertensi • Anemia VII. PENATALAKSANAAN – Farmakologi • • • • • •



IVFD Martos 10 tpm Inj Ranitidine 2x1 amp PO Cefixime 2x1 tab PO Furosemide 1x1 tab PO Amlodinin 1x10 mg PO Candisartan 1x8 mg



Non Farmakologi



• • • • •



Hemodialisa Bedrest Diet rendah garam Diet tinggi kalori Diet tinggi protein



VIII. PROGNOSIS • Ad vitam : dubia ad bonam • Ad fungsionam : dubia ad malam • Ad sanationam : dubia ad malam



III. Tinjauan pustaka a. definisi



Penyakit ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal progresif dan irreversible yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit (Smeltzer, 2001).



b. Epidemiologi dan Insidensi tahunan chronic kidney disease bervariasi mulai Insidensi dari 4 per 1 juta di Bolivia sampai 254 per 1 juta penduduk di Puerto Rico (Kher, 2002). Di Indonesia, angka kejadian chronic kidney disease diperkirakan 100 per 1 juta penduduk atau sekitar 20.000 kasus baru dalam setahun. Jumlah kasus baru berdasarkan data di beberapa pusat nefrologi diperkirakan berkisar 100-150/ 1 juta penduduk, sedangkan prevalensinya mencapai 200-250/ 1 juta penduduk. Di Amerika Serikat (AS), ditemukan peningkatnya insidensi dan prevalensi gagal ginjal kronik..



d. patogenesis • Terlepas dari etiologi,



chronic kidney disease ditandai dengan glomerulosklerosis dan fibrosis tubulointerstitial (Matovinovic, 2009) • Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya. Pengurangan masa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang prograsif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi.



e. Klasifikasi Derajat



GFR (ml/min/1,73m2)



Penjelasan



1



≥ 90



Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat



2



60 – 89



Kerusakan ginjal dengan GFR menurun ringan



3



30 – 59



Kerusakan ginjal dengan GFR menurun sedang



4



15 – 29



Kerusakan ginjal dengan GFR menurun berat



5



< 15



Gagal ginjal



Tabel 3.2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas dasar Glomerular Filtration Rate (GFR) atau derajat penyakit (American Journal of Disease,



f. Manifestasi Klinis



Tanda dan gejala (Soenarso,2004): • Gangguan pada sistem pencernaan – Tidak ada nafsu makan, mual hingga muntah-muntah. Ini terjadi karena gangguan metabolisme tubuh. Akibat fungsi ginjal terganggu, metabolisme protein di usus menjadi terganggu dan terbentuk zat-zat seperti amonia, dan lainlain. Usus menjadi sembab. – Bau yang khas. Uremik adalah bau yang khas yang keluar dari mulut penderita yang disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur. Oleh bakteri di mulut (yang biasanya memang ada), ureum ini diubah menjadi amoniak sehingga bernapas dan berbicarapun berbau amonia. Selain itu juga bisa timbul luka-luka kecil pada bibir (stomatitis). – Sering mengalami cegukan • Gangguan pada kulit Kulit gatal, pucat dan kekuning-kuningan. Sering terjadi memar akibat terganggunya fungsi pembekuan darah.



• Sistem hematologi/darah Anemia • Gangguan pada sistem saraf dan otot Sering merasa pegal pada kaki Rasa seperti terbakar Kelemahan otot • Gangguan pada sistem Jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler) Peningkatan tekanan darah (hipertensi)



Gambaran klinis dari chronic kidney disease meliputi: (1) Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya, seperti diabetes mellitus, hipertensi, infeksi traktus urinarius. (2) Sindrom uremia, seperti lemah, anorekisa, letargi, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan, kejang sampai koma. (3) Gejala komplikasi seperti hipertensi, anemia, payah jantung, asidosis metabolik (Suwitra, 2009).



g. Penegakan Diagnosis



1. Anamnesis Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya, seperti diabetes mellitus, hipertensi, infeksi traktus urinarius. •. Sindrom uremia, seperti lemah, anorekisa, letargi, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan, kejang sampai koma. •. Perubahan buang air kecil, buang air kecil jadi lebih banyak, urin berbusa, berbuih atau



2. Pemeriksaan Fisik – Conjungtiva anemis – Edema tungkai ataupun tangan



3. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik yaitu sesuai dengan penyakit yang mendasarinya. Terdapat penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan penurunan GFR yang dihitung menggunakan rumus Kockcroft-Gault (Suwitra, 2009). Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan



b. Pemeriksaan Radiologis • Foto polos abdomen, bisa tampak batu radioopak, pielografi antegrad atau retrograd dilakukan sesuai indikasi • ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa dan pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjakan bila ada indikasi (Suwitra, 2009).



h. Penatalaksanaan



Tabel 3.3 Rencana Tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik berdasarkan Derajat Tabel 3.3 Rencana Tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik berdasarkan Derajat



Terapi Konservatif



1. Memperlambat laju penurunan fungsi ginjal



– – – – –



Pengobatan hipertensi. Target penurunan tekanan darah yang dianjurkan < 140/90 mmHg. Pembatasan asupan protein Retriksi fosfor Mengurangi proteinuria. Dalam hal ini ACE inhibitor biasanya digunakan. Mengendalikan hiperlipidemia.



2. Mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut – Pencegahan kekurangan cairan – Sepsis Sepsis dapat disebabkan berbagai macam infeksi, terutama infeksi saluran kemih. Penatalaksanaan ditujukan untuk mengkoreksi kelainan urologi dan antibiotik yg telah terpilih untuk mengobati infeksi. – Hipertensi yang tidak terkendali Obat yang dapat diberikan adalah furosemid, beta blocker, vasodilator, calsium antagonis dan alfa blocker. Golongan tiazid kurang bermanfaat. Spironolakton tidak dapat digunakan karena meningkatkan kalium.



3. Pengelolaan uremia dan komplikasinya – Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Penatalaksanaan yang tepat meliputi retriksi asupan cairan dan natrium, dan pemberian terapi diuretik. Asupan cairan dibatasi < 1 liter/hari, pada keadaan berat < 500ml/hari. Natrium diberikan 10 mg/dl atau apabila terdapat riwayat gout.



b. Terapi Pengganti Hemodialisis Dialisis Peritoneal Transplantasi ginjal



i. Komplikasi



j. Prognosis



Penyakit ginjal kronik tidak dapat disembuhkan, sehingga prognosis jangka panjangnya buruk, kecuali bila dilakukan transplantasi ginjal. Penatalaksanaan yang dilakukan sekarang ini hanya untuk mencegah progresivitas dari penyakit ginjal kronik. Pasien dialisis kronis memiliki insidensi morbiditas dan mortalitas yang tinggi.



IV. Kesimpulan Penyakit ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal progresif dan irreversible yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit. Di Indonesia, angka kejadian chronic kidney disease diperkirakan 100 per 1 juta penduduk atau sekitar 20.000 kasus baru dalam setahun. Jumlah kasus baru berdasarkan data di beberapa pusat nefrologi diperkirakan berkisar 100-150/ 1 juta penduduk, sedangkan prevalensinya mencapai 200-250/ 1 juta penduduk. Penatalaksanaan CKD bersifat konservatif, yaitu dengan memperlambat laju penurunan fungsi ginjal, mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut dan pengelolaan uremia, dan juga terapi pengganti, dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal. Penyakit ginjal kronik tidak dapat disembuhkan, sehingga prognosis jangka panjangnya buruk, kecuali bila dilakukan transplantasi ginjal. Penatalaksanaan yang dilakukan sekarang ini hanya untuk mencegah progresivitas dari penyakit ginjal kronik.



• Eddy, A.A. (2005). Progression in Chronic Kidney Disease. Advances in Chronic Kidney Disease. 12 (4) : 353 – 365. • Kher, V. 2002.PUSTAKA End stage renal disease in developing countries. Kidney Int. pp.62: DAFTAR 350. • Lederer, E., R. Ouseph. 2007. Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases. 49(1) : 162-171. • Levey, A.S., Coresh J. 2012. Chronic kidney disease. Lancet. Epub. Pubmed.gov. 379:165-80. • Maddal, U. Karakteristik Penderita Gagal Ginjal Yang Dirawat Inap di RSU Dr Pirngadi Medan Tahun 2010. Medan: Universitas Sumatera Utara, 2011. • National Kidney Center. 2009. Chronic Kidney Disease ( http://www.nationalkidneycenter.org/chronic-kidney-disease/symptoms/ ). Diakses 26 November 2012. • Obrador, G.T., B.J.G. Pereira. (2002). Systemic Complications of Chronic Kidney Disease: Pinpointing Clinical Manifestations and Best Management. Post graduate Medicine. 111 (2) : 115. • Santoso D, Mardiana N, Irwanadi C, Pranawa, Yogiantoro,Soewanto. 2003. Referral Pattern in Chronic Dialysis Patients. Annual meeting nephrology 2001. 13. • Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2008. Diagnosis and management of chronic kidney disease. Edinburgh 50 hal. • Sukandar, Enday.(2006). Gagal Ginjal dan Panduan Terapi Dialisis. Bandung: PII. Fakultas Kedokteran UNPAD / RS. Dr.Hasan Sadikin. • Suwitra, Ketut. 2009. Penyakit Ginjal Kronik. Dalam Sudoyo, Aru W; Bambang, Setiyohadi; Idrus, Alwi; Marcellus, Simadibrata K; Siti, Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Pp. 1035-1039.