CLINICAL PATHWAY Appendicitis [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAY APPENDICITIS Rumah Sakit OKU TIMUR No. RM: Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama



BB TB



Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan Dietary Counseling and Surveillance



KEGIATAN



URAIAN KEGIATAN



Tgl. Masuk Tgl. Keluar Kode ICD: Lama Rawat Kode ICD: Rencana Rawat Kode ICD: R.Rawat/Klas Kode ICD: Rujukan Kode ICD:



HARI PENYAKIT 1 2 3 4 5 6 7



kg cm jam Jam Hari



/ Ya/Tidak



KETERANGAN



HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7



1. ASESMEN AWAL a. ASESMEN AWAL MEDIS



b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



2. LABORATORIUM



7. RADIOLOGI/ IMAGING 8. KONSULTASI 9. ASESMEN LANJUTAN a. ASESMEN MEDIS



Dokter IGD Dokter Spesialis Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional, bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi, dan budaya Darah lengkap Bleeding time Clotting time GDS Serum elektrolit RFT Thorax AP EKG Dokter anestesi Dokter DPJP



Pasien masuk via IGD Pasien masuk via RJ



Dilanjutkan dengan asesmen bio, psikososial, spiritual, dan budaya



Usia >40 tahun Visite harian/ Follow up



Dokter non DPJP/ dr. Ruangan b. ASESMEN KEPERAWATAN



Perawat Penanggung Jawab



c. ASESMEN GIZI



Tenaga gizi (Nutrisionis/Dietisian)



Telaah Resep d. ASESMEN FARMASI Rekonsiliasi Obat 10.DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS



Atas indikasi/ Emergency Dilakukan dalam 3 shift Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam. Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil telaah dan rekonsiliasi obat



APPENDICITIS Kode (00132): Nyeri Akut



b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN



c. DIAGNOSIS GIZI



11.DISCHARGE PLANNING



Kode (00133): Nyeri Kronis Kode (00146): Ansietas Kode (00044): kerusakan integritas jaringan Prediksi suboptimal asupan energy berkaitan rencana tindakan bedah/operasi ditandai dengan asupan energy lebih mudah dan kebutuhan (N1 – 1.4) Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis, dan efek samping Menjelaskan gejala kekambuhan penyakit dan



Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab. Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan



Program pendidikan pasien dan keluarga



hal yang dilakukan untuk menga-tasi gejala yang muncul Diet yang dikonsumsi selama pemulihan kondisi, yaitu diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi energy protein 12.EDUKASI TERINTEGRASI Pernjelasan Diagnosis a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS



Rencana terapi



b. EDUKASI & KONSELING GIZI



Diet pra dan pasca bedah. Makan cair/saring/lunak/ makan biasa secara bertahap. Tinggi energy dan tinggi protein (TETP) Tanda-tanda infeksi



c. EDUKASI KEPERAWATAN



Informed consent



Diet selama perawatan Edukasi persiapan operasi Informasi obat



d. EDUKASI FARMASI



Konseling obat



PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN Lembar edukasi terintegrasi EDUKASI TERINTEGRASI 13.TERAPI MEDIKA MENTOSA Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam a. INJEKSI Ketorolac 3 x 30mg IV Ondansentron 2 x 8mg IV b. CAIRAN INFUS RL, NaCl 0,9, Dextrose 5%



Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge planning Edukasi gizi diberikan saat awal masuk pada hari ke1 atau ke-2 Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan/atau keluarga Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ menggunakan obat. Ditandatangani keluarga.pasien



varian c. OBAT ORAL



d. OBAT ANESTESI



Cefadroksil 3 x 500 mg Roboransia 1 x 1 tablet Ranitidine 2 x 300 mg Paracetamol 3 x 500 mg Midazolam IV 0,1 - 0,4 mg /kgBB Gas anestesi (N2O, Sevofluran, isoflurane) Bupivacain 05% hiperbarik 12,5 mg



Obat pulang



Tergantung pilihan GA atau RA



14.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI) a. TLI MEDIS APPENDECTOMI



b. TLI KEPERAWATAN



a. Kode NIC (1400) Manajemen Nyeri b. Kode NIC (6040): Terapi Relaksasi c. Kode NIC (5820): Reduksi kecemasan d. Kode NIC (3660): Perawatan luka e. Kode NIC (6540): Kontrol Infeksi f. Kode NIC (4190): pemasangan infus g. Kode NIC (2314): Medikasi IV h. Kode NIC (309): Persiapan operasi: edukasi, persiapan fisik: mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan. i. Kode NIC (2304): Medikasi oral



c. TLI GIZI



Bertahap diet cair, saring, lunak/makan biasa tinggi energy dan tinggi protein (TETP) selama pemulihan



d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP 15.MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien) a. DOKTER DPJP Asesmen ulang dan review verivikasi rencana asuhan b. KEPERAWATAN a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien b. Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk menurunkan nyeri c. Monitoring tanda-tanda kecemasan yang dialami oleh pasien d. Evaluasi pemahaman pasien mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan e. Monitoring ekspresi non



Tergantung fasilitas dan indikasi



Mengacu pada NIC



Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis Sesuai hasil monitor



Mengacu pada NOC



verbal pasien (pasien menunjukkan ekspresi lebih tenang dan pasien mengungkapkan merasa lebih aman/nyaman) f. Monitoring implementasi mandiri terapi relaksasi untuk menurunkan kecemasan g. Monitoring luka h. Monitoring tanda infeksi Monitoring asupan makan Monitoring antropometri Monitoring biokimia Monitoring fisik/klinis terkait gizi c. GIZI



Monitoring interaksi obat



d. FARMASI



Monitoring efek samping obat Monitoring terapi obat



16.MOBILISASI/REHABILITASI a. MEDIS b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/mandiri c. FISIOTERAPI 17.OUTCOME/HASIL Nyeri daerah operasi (-) Luka operasi kering dan a. MEDIS bersih b. KEPERAWATAN Kode NOC (1605): Kontrol nyeri Kode NOC (2101): Effect Destructive nyeri Kode NOC (2102): Level nyeri Kode NOC (1211): Level ansietas Kode NOC (1402): Anxiety self control Kode NOC (1102): Penyembuhan luka Kode NOC (0703):



Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya. Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology) Menyusun software interaksi. Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil monitoring Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift



Keparahan infeksi Asupan makanan ≥ 80%



c. GIZI



Optimalisasi status gizi Terapi obat sesuai indikasi Obat rasional



e. FARMASI 18.KRITERIA PULANG



19.RENCANA PULANG/ EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN



Resume medis dan keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol



Status gizi berdasar antropometri, biokimia, fisik/ klinik Meningkatkan kualitas hidup pasien Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK Pasien membawa resume perawatan/ surat rujukan/ surat kontrol/ homecare saat pulang



VARIAN



Lamongan, …………………………………………. Dokter Penanggung Jawab Perawat Penanggung Jawab Pelayanan



(______________________)



(______________________)



Keterangan:



√



Harus dilakukan Bisa atau tidak perlu dilakukan Bila sudah dilakukan



Pelakasana Verivikasi



(______________________)