Clinical Pathway [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAYS RSUD MUARA TEWEH DEMAM BERDARAH DENGUE



2020



Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….



Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD : …………………… Rencana rawat : hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …



Aktivitas Pelayanan Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:  Darah rutin  NS1  Foto thorax (sesuai indikasi) Tindakan:  Pemasangan IV Line  Asuhan keperawatan: Observasi KU, VS Ketepatan pemberian cairan dan obat Obat obatan:  Paracetamol  Ondansentron  ………………………….. Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Febris  Perdarahan  Syok Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:



Perawat : …………………… Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP): ............................. Verifikator: ……………………



  



Diagnosis Akhir: Utama Demam berdarah dengue ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… ……………………… Komplikasi ………………………. ……………………… ………………………. ………………………



Jumlah Biaya ……….. Kode ICD – CM ……………….



Kode ICD A91







Jenis Tindakan: Viisite/konsul : anamnesis



……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..



       



Visite/konsul : P.fisik Pemeriksaan laboratorium Pemasangan IV line Foto thoraks ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………



………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….



CLINICAL PATHWAYS RSUD MUARA TEWEH DEMAM TIFOID



2020



Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….



Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD : …………………… Rencana rawat : hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …



Aktivitas Pelayanan Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:  Darah rutin  Uji Tubex  Widal Tindakan:  Pemasangan IV Line  Asuhan Keperawatan  Antibiotik pilihan : Injeksi : Ceftriaxon 3-4gram/24 jam Cefotaxim 1gram/8-12 jam 



 



Oral : Kloramfenikol 4x500 Tiamfenikol 4x500 Cotrimoxazole 2x960 Amoksisilin 50-150/kgBB Ciprofloxacin 2x500 Antipiretik Paracetamol Obat simptomatik lainnya: ......................................... ......................................... Nutrisi: Diet rendah serat Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Febris  Muntah  Nafsu makan Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:



Perawat : …………………… Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP):







Diagnosis Akhir: Utama Demam Tifoid







Penyerta



……………………… ………………………. ……………………… ………………………



Jumlah Biaya ……….. Kode ICD – CM ……………….



Kode ICD A01.0







Jenis Tindakan: Viisite/konsul : anamnesis



……….. ……….. ……….. ………..



   



Visite/konsul : P.fisik Pemeriksaan laboratorium Pemasangan IV line ………………………………………



………………. ………………. ………………. ……………….







Komplikasi



............................. Verifikator: ……………………



………………………. ……………………… ………………………. ………………………



……….. ……….. ……….. ………..



   



……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………



………………. ………………. ………………. ……………….



CLINICAL PATHWAYS RSUD MUARA TEWEH STROKE ISKEMIK



2020



Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan



Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta DM Hipertensi emergency Hipertensi urgency Aritmia Penyakit jantung lain  Komplikasi Epilepsi Penurunan kesadaran Hemiparesis Hemihipestesi Dysartria Vertigo Parkinsonisme Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter Anamnesis Pemeriksaan fisik Status generalis Status neurologis Skor Siriraj Skor Gajahmada Penilaian NIHSS Skrining tes menelan  Konsultasi Penyakit Dalam Kardiologi .............................. Pemeriksaan Penunjang: Darah perifer lengkap Fungsi ginjal: Ur, cr GDS GDP, G2PP Profil lipid: cholesterol, TG, HDL, LDL Asam urat Elektrolit EKG Rontgen thoraks CT Scan Tindakan: Posisi elevasi kepala 15-300 Oksigen (sesuai indikasi) Akses vena perifer Nacl 0,9% atau RL/asering Kateter



Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. ……………. Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..



Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : 7 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……... hari …….. …………. …………… Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 5 6 7 Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..



NGT Terapi Asetil salisilic acid 1x80 mg Cilostazole Antihipertensi Jika MAP>140 mmHg Nikardipin (target penurunan MAP maksimal 20% dalam 1 jam)  Antihipertensi oral (utamakan ace-i) Simvastatin 1x10 mg Citicolin Piracetam 



 Antihiperglikemia : Insulin Nutrisi:  Penilaian status gizi  Evaluasi asupan pasien  Konseling gizi Mobilisasi:  Pengkajian awal fisioterapi  Melakukan ROM  Mengubah posisi miring kanan kiri setiap 2-3 jam  Mobilisasi duduk  Mobilisasi berdiri  Evaluasi motorik dalam ADL Hasil (Outcome):  Mencegah stroke berulang  Mengatasi dan mengetahui faktor risiko penyebab  Stabilitas/perbaikan status neurologis Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Cara mencegah stroke  Evaluasi kemampuan keluarga perawatan di rumah Varians:







Diagnosis Akhir: Utama Stroke iskemik







Penyerta







Komplikasi



Perawat …………………… Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP): ............................. Verifikator: ……………………



Kode ICD I63.9



……………………… ………………………. ……………………… ………………………



……….. ……….. ……….. ………..



………………………. ……………………… ………………………. ………………………



……….. ……….. ……….. ………..







Jenis Tindakan: Viisite/konsul : anamnesis



        



Visite/konsul : P.fisik Pemeriksaan laboratorium Pemasangan IV line CT scan Rontgen thoraks EKG NGT Kateter Fisioterapi



Jumlah Biaya ……… Kode ICD – CM ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….



CLINICAL PATHWAYS RSUD MUARA TEWEH IMPACTED TEETH/ GIGI IMPAKSI (K01.1)



2020



Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….



Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD : …………………… Rencana rawat : hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …



Aktivitas Pelayanan Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi  Pemeriksaan dokter  Konsultasi  Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium Rontgen Tindakan: Akses vena perifer Anastesi Obat obatan:  Ceftriaxone 1gr/12 jam  Ketorolac 30mg/12 jam Nutrisi: Diet lunak Mobilisasi: Outcome  Perdarahan  …………………………..  ………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Tidak kumur dalam 24 jam  Tidak menghisap daerah operasi  Kompres hangat sampai hari ke 2-7  Makan obat sesuai dosis yang diberikan Varians:



Perawat : …………………… Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP): ............................. Verifikator: ……………………



  



Diagnosis Akhir: Utama Impacted teeth/gigi impaksi ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… ……………………… Komplikasi ………………………. ……………………… ………………………. ………………………



Jumlah Biaya ……….. Kode ICD – CM ……………….



Kode ICD K01.1







Jenis Tindakan: Viisite/konsul : anamnesis



……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..



       



Visite/konsul : P.fisik Pemeriksaan darah Pemasangan IVFD Foto Rontgen Tindakan Odontektomi ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………



………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….



CLINICAL PATHWAYS RSUD MUARA TEWEH PEB TANPA KOMPLIKASI



2020



Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan



Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter  Anamnesis  PF (Tanda vital, status generalis, status obstetrikus)  Evaluasi gejala serebral, renal, kardiovaskuler, gastrointestinal  Inspekulo dan VT  Evaluasi gerak janin dan denyut janin  Evaluasi CTG  Rencana terminasi kehamilan  Informasi hasil pemeriksaan  Keluhan subjektif  Tanda vital  Produksi urin  Kontraksi, tanda perdarahan pervaginam  Pengkajian hasil laboratorium Tim Bidan/Perawat  Observasi KU, TD, FN, Suhu, Pernapasan  Observasi Kontraksi  DJJ  Pengkajian Keperawatan  Pengkajian Nutrisi  Personal Hygiene  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:  Laboratorium : DPL, UL, GDS, SGOT, SGPT, ur, cr, BT, CT, golongan darah ABO, Rh, dan uji silang  CTG pada usia kehamilan ≥ 32 minggu  USG di IGD Ponek Tindakan:  Dokter



Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …



Terminasi kehamilan Perawatan pasca persalinan  Perawat Oksigenasi (O2 4L/menit) Ambil darah Pemasangan vena perifer Pemasangan foley cateter Memberikan obat oral dan injeksi Asuhan keperawatan  Tatalaksana : Infus RL MgSO4 bolus MgSO4 dosisi rumatan selama 24 jam Antihipertensi : Nifedipine, Nicardipine Pematangan paru: Dexamethasone 2x6 mg



……………… ……………… ………………



Nutrisi: TKTP 25-30 Kkal/kgBB Mobilisasi: Bertahap pasca salin Aktif Hasil (Outcome):  Keluhan Subjektif tidak ada  TD terkontrol  Hasil lab dbn Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Edukasi tekanan darah dan tanda perburukan PEB Varians: Perburukan PEB Gawat Janin Inpartu Perawat : …………………… Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP):







Diagnosis Akhir: Kode ICD Utama PEB tanpa komplikasi







Penyerta







Komplikasi



……………………… ………………………. ……………………… ……………………… ……………………….



……….. ……….. ……….. ……….. ………..



    



……………………… ………………………. ………………………



……….. ……….. ………..



  



............................. Verifikator: ……………………







Jenis Tindakan: Viisite/konsul : anamnesis



Jumlah Biaya ……….. Kode ICD – CM ……………….



Visite/konsul : P.fisik Pemeriksaan laboratorium Pemasangan IV line Pemasangan DC Tindakan USG CTG ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………



………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….



CLINICAL PATHWAYS RSUD MUARA TEWEH CONGESTIVE HEART FAILURE



2020



Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan



Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medi ……………… ……………..kg …………..cm ………………………… Kode ICD : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……… ……………. Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..



Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Tanda vital  Sesak  Balans cairan  Ronki  Asites  edema  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:  EKG  Rontgen thorax  Laboratorium Darah rutin GDS SGOT/SGPT Tindakan: Oksigen Akses vena perifer Intubasi ( bila gagal napas) DC shock ( bila henti jantung) Kateter urin Bladder training Obat obatan:  Furosemid IV  Furosemid oral  ACE inhibitor : Captopril Lisinopril  ARB Candesartan Valsartan  Antiplatelet Aspilet Clopidogrel Heparinisasi (jika ACS)  Morfin  Antibiotik (jika infeksi)  Beta blocker (setelah stabil)  Rate control Digoxin (jika AF) Nutrisi:  Mobilisasi:  Bedrest  Duduk  Jalan Hasil (Outcome):  …………………………..  …………………………..  ………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Perawat …………………… Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP): ............................. Verifikator: ……………………



  



Diagnosis Akhir: Utama Congestive heart failure ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… ……………………… Komplikasi ………………………. ……………………… ………………………. ………………………



Jumlah Biaya Kode ICD – ……………



Kode ICD I50.9







Jenis Tindakan: Viisite/konsul : anamnesis



……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..



       



Visite/konsul : P.fisik Pemeriksaan darah Pemasangan IVFD EKG Pemasangan kateter ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………



…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………



CLINICAL PATHWAYS RSUD MUARA TEWEH APPENDICITIS AKUT



2020



Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan



Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter



Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..



Konsultasi  Penyakit Dalam  Anastesi  Lainnya Pemeriksaan Penunjang:  Laboratorium : DL Ur, Cr, GDS, HbsAg, gol.darah  Ro Thorax AP (atas indikasi/>40th)  EKG (atas indikasi/>40th)  USG (atas indikasi) Tindakan medis dan jadwal Appendiktomy Jenis Anastesi Perawatan luka Persiapan operasi  Persiapan puasa  Mencukur rambut daerah operasi  Pemasangan IV line  Pemasangan kateter  Pemasangan gastric tube (atas indikasi)  Profilaksis Cefazolin 2gr  Pemeriksaan vital sign  Memakaikan baju operasi  Memeriksa kelengkapan surat Edukasi, Inform consent, hasil penunjang medis, lab, adm + keuangan Monitoring  Tanda vital  Produksi urin  Memantau penutup luka operasi (saat pemindahan dari OK dan perawatan)  Memantau keluhan (sakit, mual, muntah, panas, dll) Terapi  Antibiotik Ceftriaxone 1gr atau Cefotaxime 2gr IV  Analgetik Ketorolac 30mg IV  Anti mual/muntah Ondansentron 4 mg Nutrisi: Diet cair/saring/lunak secara bertahap. Diet TKTP selama pemulihan Mobilisasi: Hasil (Outcome): Tidak terjadi pemanjangan perawatan Pulih tanpa komplikasi Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Perawatan luka dirumah  Pemberian dan cara minum obat  Hari kontrol Varians: Perawat ……………………







Diagnosis Akhir: Utama Appendicitis akut ………………………



Kode ICD 10 K35.9







Jenis Tindakan: Viisite/konsul



………..







Pemeriksaan Lab



Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM ………………. ……………….



Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP):







Penyerta



………………………. ………………………



……….. ………..







Komplikasi



……………………… ………………………. ……………………… ………………………. ………………………



……….. ……….. ……….. ……….. ………..



............................. Verifikator:



       



Pemasangan IV line EKG USG Rontgen thorax Tindakan appendiktomi Tindakan anastesi Perawatan luka



………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….



……………………



CLINICAL PATHWAYS RSUD MUARA TEWEH DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG



2020



Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….



R. Rawat



Aktivitas Pelayanan



……………. Hari Rawat 1 Hari Sakit: …



Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …



Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Akses vena perifer : RL Obat obatan:  Zinc  Ondansentron 0,1mg/kgbb/kali  ......................................  ...................................... Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Dehidrasi  Frekuensi diare