Clinical Pathway Form Hiperbilirubinemia [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAYS SMF ANAK RSKD IBU & ANAK PERTIWI



HIPERBILIRUBINEMIA NEONATUS (PATOLOGI Nama Pasien: ………………………………… Diagnosis Awal: HIPERBILIRUBINEMIA NEONATUS Aktivitas Pelayanan



Umur:



Berat Badan:



Tinggi Badan:



……………………..



…………………. Kg



…………………… cm



Kode ICD 10: : N00.0 Ruang Rawat



R



Tgl/Jam masuk :



Tgl/Jam Keluar :



Lama Rwt :



Kelas :



…………………



…………………



…………hari



.................



HR 1



HR 2



HR 3



HS



HS



HS



Diagnosis : * Penyakit Utama



HIPERBILIRUBINEMIA NEONATUS



* Penyakit Penyerta * Komplikasi Asessmen Klinis:



Ikterus < 24 jam / > 2 minggu setelah ikterus fisiologis



Pemeriksaan Dokter  Keadaan Umum



√/√/√/-



 Kesadaran  Tanda vital : Frekuensi napas Frekuensi Nadi Suhu tubuh  Berat Badan



√/√/√/-



√/√/√/-



√/√/ Ikterus



√/√/-



 Bayi malas minum √/-



√/-



 Aktivitas berkurang  Hepatosplenomegali  Prematuritas  Kejang Pemeriksaan Penunjang : Darah rutin Bilirubin serum I Bilirubin serum II Preparat apusan darah GDS



√/-



√/√/√/√/√/√/√/-



Tindakan : Pemberian oksigen Pemasangan infus



√/-



√/√/-



√/√/-



√/-



√/√/-



√/-



√/-



√/Pemasangan oro-gastic tube



√/-



√/√/-



Fototerapi



√/√/-



Perawatan tali pusat Obat-obatan :  Luminal / oral



√/-



√/-



Nutrisi: ASI/SF personde



√/-



√/-



Mobilisasi:



√/-



√/-



Hasil (Outcome) :



Pendidikan/Rencana Pemulangan :



Varians Diagnosis Akhir :



* Utama



Kode ICD 10



Hiperbilirubinemia neonatus



Je



 Fototerapi



Dokter Penanggungjawab Pasien * Penyerta (DPJP)



 Pemasangan



 Pemasangan oksigen



…………………………………. Verikator :



* Komplikasi ………………………………….



WI



LOGIS)



dan:



No. Rekam Medis:



…… cm



…………………………………



Rencana Rawat:



elas :



............



/-



4 hari



Tarif/hr (Rp) :



Biaya (Rp)



……………



……………



HR 4 HS



√ ………………….. √/√/√/-



…………………..



…………………..



√/√/√/…………………..



√/√/-



√/-



…………………..



√/……………………. ……………………..



Rencana pulang hari ke 5



Jenis Tindakan:



Jumlah Biaya …………………….. Kode ICD 9-CM



erapi



asangan infus



asangan oro-gastric tube  Pemberian n