Clinical Pathway Form Kista Ovarium [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAY KISTA OVARIUM Kista Ovarium No. RM



:



Tgl.Masuk



:



Jam



:



Tgl.Keluar



:



Jam



:



Nama Pasien



:



BB



:



Jenis Kelamin



:



TB



:



Umur/Tanggal Lahir



:



Diagnosa Masuk RS



:



Penyakit Utama



:



Kode ICD



Lama hari rawat :



Penyakit Penyerta



:



Kode ICD :



Rencana rawat



Komplikasi



:



Kode ICD :



R.rawat/Kelas :



Tindakan



:



Kode ICD :



Rujukan : Ya / Tidak



hari



/



Kode ICD :



KEGIATAN



URAIAN KEGIATAN



HARI KE 1



1. PEMERIKSAAN KLINIS



2



3



4



KETERANGAN 5



6



7



Dokter IGD atau Dokter Spesialis



2. LABORATORIUM



3. RADIOLOGI 4. KONSULTASI 5. ASESMEN KLINIS 6. EDUKASI



Darah Lengkap GDS Β HCG HbSAg BT / CT Fungsi Hati Fungsi Ginjal USG Abdomen Dokter obsgyn Dokter Lain Pemeriksaan DPJP Co.Dokter/dr.Ruangan Penjelasan Diagnosis Rencana Terapi Tujuan Resiko



Visite Atas Indikasi



7. PENGISIAN FORM



8. PROSEDUR ADMINISTASI



Komplikasi Prognosa Rencana Terapi Lembar Edukasi Informed Consent Administrasi Keuangan Penjadwalan Tindakan



9. TERAPI / MEDIKAMENTOSA Injeksi Cairan Infus Obat Oral 10. DIET / NUTRISI 11. TINDAKAN 12. MONITORING Perawat



Dokter Ruangan Dokter DPJP 13. MOBILISASI



Obat Pulang Makan Lunak Makan Biasa Kistektomi Monitoring Tanda Vital Monitoring 14 Kebutuhan Pasien Monitoring Tanda Vital Monitoring Tanda Vital Tirah baring



Duduk di tempat tidur Aktivitas harian mandiri 14. OUTCOME Keluhan Pemeriksaan Klinis Lama Rawat 15. RENCANA PULANG / EDUKASI



Di TTD Keluarga Pasien, Dokter



Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan Penjelasan diet yang diberikan sesuai dengan keadaan



Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



umum pasien Surat pengantar kontrol Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :



Perawat Penanggung Jawab



(



(



)



Pelaksana Verifikasi



(



Keterangan :



)



)