Clinical Pathway Form [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAY FORM Vertigo Nama Pasien



:



BB



No. RM :



Jenis Kelamin



:



TB



:



Umur/Tanggal : Lahir



:



Tgl.Masuk :



Diagnosa Masuk : RS Penyakit Utama



Tgl.Keluar



:



Penyakit Penyerta



Kode ICD :



:



:



Jam



Jam



:



Lama hari rawat : hari



Kode ICD :



Rencana rawat



Komplikasi



:



Kode ICD :



R.rawat/Kelas :



/



Tindakan



:



Kode ICD :



Rujukan : Ya / Tidak



Kode ICD : KEGIATAN



URAIAN KEGIATAN 1



1. PEMERIKSAAN KLINIS



KETERANGA N



HARI KE 2



3



4



5



6



7



Dokter IGD atau Dokter Spesialis



2. LABORATORIUM



3. RADIOLOGI 4. KONSULTASI 5. ASESMEN KLINIS 6. EDUKASI



Darah Lengkap GDS Fungsi Hati Fungsi Ginjal Thorax Foto Dokter saraf Dokter Lain Pemeriksaan DPJP Co.Dokter/dr.Rua ngan Penjelasan Diagnosis Rencana Terapi Tujuan Resiko



Usia > 40 th Visite Atas Indikasi



7. PENGISIAN FORM



Komplikasi Prognosa Rencana Terapi Lembar Edukasi Informed Consent



8. PROSEDUR ADMINISTASI



Administrasi Keuangan Penjadwalan Tindakan



9. TERAPI / MEDIKAMENTOSA Injeksi Cairan Infus Obat Oral 10. 11. 12.



DIET / NUTRISI TINDAKAN MONITORING Perawat



Dokter Ruangan Dokter DPJP 13.



MOBILISASI



Obat Pulang Makan Lunak Makan Biasa Monitoring Tanda Vital Monitoring 14 Kebutuhan Pasien Monitoring Tanda Vital Monitoring Tanda Vital Tirah baring



Duduk di tempat tidur Aktivitas harian mandiri 14. OUTCOME Keluhan Pemeriksaan Klinis Lama Rawat 15. RENCANA PULANG / EDUKASI



Di TTD Keluarga Pasien, Dokter



Penjelasan mengenai perkembangan penyakit



Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan Penjelasan diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol Bandar Lampung,Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Penanggung Jawab



(



)



Pelaksana Verifikasi ( Keterangan :



)



Perawat



(



)