CLINICAL PATHWAY Fraktur Femur [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAY FRAKTUR FEMUR RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM 2018-2020 NO RM : Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS



BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD: Lama rawat Kode ICD: Rencana Rawat Kode ICD: R.Rawat/Klas Kode ICD: Rujukan Kode ICD: Z71.3



Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan Dietary Counseling and Surveillance



Kg Cm jam jam hari



/ Ya/Tidak



HARI PENYAKIT KEGIATAN



URAIAN KEGIATAN



1



2



3



4



5



6



7



8



7



8



HARI RAWAT 1



2



3



4



5



6



KETERANGAN



1. ASESMEN AWAL a. ASESMEN AWAL MEDIS



b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



Dokter IGD Dokter Spesialis Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. Darah Rutin



2. LABORATORIUM



Golongan Darah AP/APTT HbsAg



Pasien masuk via IGD Pasien masuk via RJ Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko- sosial, spiritual dan budaya



Rontgen T 3. RADIOLOGI/ IMAGING



Femur AP/Lat



Usia > 40 tahun



Ro Pelvis Anastesi 4. KONSULTASI



Rehab Medis Gizi



Lama Hari Rawat 8 Hari



5. ASESMEN LANJUTAN Dokter DPJP a. ASESMEN MEDIS



Dokter non DPJP/dr. Ruangan Asesmen perkembangan harian



Visite harian/ Follow up Atas Indikasi/ Emergency



TNRS b. ASESMEN KEPERAWATAN



Perawat Penanggung Jawab



c. ASESMEN GIZI



Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)



Telaah Resep d.ASESMEN FARMASI



Rekonsiliasi Obat



6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS



Fraktur Femur



Dilakukan dalam 3 Shift Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi



a. Kode (00201): Risiko Ketidakefektivan Jaringan Perfusi Serebral b. Kode (00092): Ketidakmampuan Melaksanakan Aktivitas



b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN



c. Kode (00094): Risiko Ketidakmampuan Melaksanakan Aktivitas d. Kode (00015): Risiko Konstipasi e. Kode (0005): Risiko Ketidakseimbangan Temperature f. Kode (00155): Risiko jatuh g. Kode (00248): Risiko Gangguan Integritas Kulit h. Kode (00132): Nyeri Akut Asupan cairan kurang berkaitan dengan kurangnya pemenuhan kebutuhan ditandai dengan kesulitan menelan, asupan cairan tidak cukup dibanding kebutuhan (NI – 3.1)



c. DIAGNOSIS GIZI



Tidak cukupnya asupan makanan peroral berkaitan dengan menurunnya kemampuan mengkonsumsi zat gizi energi dan protein ditandai dengan terbatasnya asupan makanan setelah stroke (NI – 2.1) Malnutrisi berkaitan dengan terbatasnya akses makanan ditandai dengan BMI < 18, kehilangan lemak subkutan dan otot (NI – 5.2)



7. DISCHARGE PLANNING



Kurang asupan serat berkaitan dengan kurang asupan buah dan sayur ditandai dengan tidak cukup dibanding dengan kebutuhan dan sulit BAB (NI – 5.8.5) Identifikasi kebutuhan dirumah



Kebutuhan perawatan suportif 8. EDUKASI TERINTEGRASI Penjelasan Diagnosis a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS



Rencana terapi Informed Consent



Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.



Program pendidikan pasien dan keluarga Lama Rawat 8 Hari Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning.



Penjelasan pemberian makanan bertahap sesuai hasil tes menelan, dimulai dari makananenteral/cair frekuensi 6 kali (porsi kecil sering) sesuai kemampuan, dilanjut ke bentuk saring, lunak, biasa



b. EDUKASI & KONSELING GIZI



a. Posisi dan aktivitas c. EDUKASI KEPERAWATAN



b. Pencegahan risiko jatuh c. Bantuan melaksanakan aktivitas sehari-hari Informasi Obat



d.EDUKASI FARMASI



PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI



Konseling Obat



Lembar Edukasi Terintegrasi



Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk pada hari 1 atau ke 2



Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ menggunakan obat DTT Keluarga/Pasien



9. TERAPIMEDIKA MENTOSA Trombolysis (Actilyse) a.



INJEKSI



b.



CAIRAN INFUS



Anti Hipertensi Vitamin RL 1000 cc – 1500 cc 24 jam Varian Antibiotic cefriaxone



c.



OBAT ORAL



Ketorolac Ranitidine/ omeprazole Cefixime Roboratia NSAID Meloxicam



d.



OBAT ANESTESI



Tergantung pilihan GA/RA



10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI) Tindakan Bedah: Kraniotomi Dekompresi a. TLI MEDIS Tindakan Neurontervensi: Trombektomi Mekanik a. Monitotoring tanda perubahan tekanan intracranical b. Memberikan posisi c. Manajemen pencegahan risiko jatuh d. Kode NIC (1400): Manajemen Nyeri e. Kode NIC (4120): Fluid Management f. Kode NIC (6540):



b. Monitoring tingkat kesadaran c. Monitoring kekuatan otot



b. TLI KEPERAWATAN



c. GIZI



c. TLI GIZI d.



FARMASI



d. Manajemen pencegahan risiko jatuh e. Monitoring Infection Control cairan dan elektrolit g. Kode NIC (2380): Medication Management f. Monitoring risiko infeksi h. Kode NIC (0221): Latihan g. Monitoring kemampuan mobilisasi/ROM aktivitas i. Kode NIC (2314): Monitoring Medikasi IV asupan makan j. Kode NIC : Medication Monitoring Antropometri Oral Monitoring Biokimia k. Kode NIC (4190): Pasang IV line dengan cairal RL l. Kode NIC (0580): Katerisasi Monitoring m.Kode NIC Fisik/klinis (0570): BladderTraining terkait gizi Fase akut parenteral nutrisi, secepatnya diberikan enteral, apabila ada gangguan fungsi menelan makanan enteral/ cair Monitoring Interaksi Obat perMonitoring oral/NGT fase pemulihan Efek Samping makan Obatper oral cair/saring/lunak/biasa Pemantauan Terapi Obat



d. TLI Rekomendasi kepada DPJP 12. FARMASI MOBILISASI/ REHABILITASI a. MEDIS ROM 11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien) b. KEPERAWATAN Positioning Asesmen Ulang & Review a. DOKTER DPJP Mobilisasi bertahap Verifikasi Rencana Asuhan c. FISIOTERAPI a. Monitoring tanda b. KEPERAWATAN perubahan tekanan intrakranial 13. OUTCOME/HASIL



Mengacu pada NIC



Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Bentuk makanan, Nutrition kebutuhan zat gizi Terminology) disesuaikan Menyusun dengan usia dan kondisi Software interaksi klinis secara bertahap Dilanjutkan dengan intervensi Menyusun Software farmasi interaksiyang sesuai Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring



Mengacu pada NOC



a. MEDIS a. TTV dalam kondisi stabil



b. KEPERAWATAN



b. Kemampuan mengenali tanda kenaikan tekanan intrakranial c. Kemampuan aktivitas dan mobilisasi



Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift



d. Kemampuan perawatan diri dirumah



Asupan makanan > 80% c. GIZI



d.



FARMASI



14. KRITERIA PULANG



Optimalisasi Status Gizi Terapi obat sesuai indikasi Obat rasional



Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis Meningkatkan kualitas hidup pasien Status pasien /tanda vital sesuai dengan PPK



15. RENCANA PULANG/ EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN



Resume Medis dan Keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien



Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecar e saat pulang.



Surat pengantar kontrol VARIAN



, , DPJP



Perawat Penanggung Jawab



(



)



(



KETERANGAN : Yang harus dilakukan Bisa atau tidak √



Bila sudah dilakukan



)



Pelaksana Verivikasi



(



)



Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI/ REHABILITASI a. MEDIS b. KEPERAWATAN



Dibantu Sebagian/mandiri



Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS



Demam Hilang Nyeri abdomen hilang/berkurang a. Kode NOC (1605): Kontrol Nyeri b. Kode NOC (2101): Effect Distructive Nyeri c. Kode NOC (2102): Level Nyeri d. Kode NOC (0800): Thermoregulation e. Kode NOC (0602): Hydration f. Kode NOC (0703): Saverity Infeksi



b. KEPERAWATAN



g. Kode NOC (2301): Respon Pengobatan h. Kode NOC (0802): Tanda-tanda vital i. Kode NOC (1618): Kontrol Mual dan Muntah j. Kode NOC (2106): Effect Distructive Mual dan Muntah k. Kode NOC (0002): Konservasi Energi



Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift



l. Kode NOC (0300): ADL c. GIZI d.



FARMASI



14. KRITERIA PULANG 15. RENCANA PULANG/ EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN



Asupan makanan > 80%



Status Gizi optimal



Terapi obat sesuai indikasi



Meningkatkan kualitas hidup pasien



Obat rasional Tanda Vital Normal Sesuai NOC



Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK Varian



Resume Medis dan Keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control



Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan / Surat Kontrol/Homecare saat pulang.



VARIA N



Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Verivikasi



(



)



Perawat Penanggung Jawab



(



)



Pelaksana



(



)



Keterangan :



√



Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)



DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER PADA ANAK 1. Pengertian



Suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus Dengue yang mempunyai 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4, di Indonesia DEN-3 merupakan serotipe dominan dan berhubungan dengan kasus berat.



1. 2. 3. 2. Anamnesis



4. 5. 1.



3. Pemeriksaan Fisik



4. Kriteria Diagnosis



Demam mendadak tinggi 2 – 7 hari Lesu tidak mau makan dan muntah Pada anak besar mengeluh sakit kepala, nyeri otot dan nyeri sendi Perdarahan yang sering ditemukan adalah perdarahan kulit dan epistaksis Dijumpai adanya kasus DHF di sekolah, lingkungan sekitar rumah



Demam mendadak tinggi terus menerus (kontinyu) disertai facial flush. Muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri retroorbital 2. Hepatomegali 3. Perembesan plasma pada rongga pleura dan peritoneal 4. Perdarahan dapat berupa petekiae, ekimosis, purpura, epistaksis, hematemesis, melena maupun hematuria 5. Fase kritis sekitar hari ke 3 hingga ke 5 perjalanan penyakit. Penurunan suhu tubuh dapat merupakan tanda awal penyembuhan tetapi dapat pula merupakan awal syok pada DBD Kriteria Klinis 1. Demam 2-7 hari, mendadak tanpa sebab yang jelas 2. Manifestasi perdarahan : uji tourniquet (tidak selalu positif) , petekie, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, gusi dan epistaksis, hematemesis dan atau melena 3. Pembesaran hati 4. Perembesan plasma ditandai dengan hipoalbuminemia, Peningkatan Ht > 20% disbanding pemeriksaan awal atau data Ht sesuai umur, efusi pleura atau asites 5. Tanda-tanda syok : gelisah, nadi cepat lemah tekanan nadi turun, hipotensi, akral dingin, kulit lembab, Capillary Refill Time > 2 detik Kriteria Laboratorium 1. Trombositopenia < atau = 100.000/dl 2. Hemokonsentrasi, peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan data awal atau sesuai dengan umur 3. Demam disertai dengan dua atau lebih manifestasi klinis, ditambah bukti perembesan plasma dan trombositopenia



cukup untuk menegakkan diagnosis DHF



5. Diagnosis Kerja



6. Diagnosis Banding



Dengue Haemoragic Fever dibagi 4 kelompok 1. DHF derajat 1 2. DHF derajat 2 3. DHF derajat 3 4. DHF derajat 4 1. Dengue Fever 2. Chikungunya Fever 3. Typhoid fever 1. 2.



Darah rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit Serologi : IgG dan IgM Anti Dengue (setelah hari keempat demam, IgM muncul lebih cepat IgG muncul lebih lambat tetapi pada infeksi dengue sekunder IgG muncul lebih cepat ) 3. NS1 (terutama hari pertama sampai ketiga dan umumnya 7. Pemeriksaan Penunjang menghilang pada hari kelima demam) 4. WIDAL atau Ig M Salmonella typhi 5. SGOT/SGPT 6. Albumin darah 7. X foto Thorax (sesuai indikasi) Tatalaksana DHF dibagi menjadi kelompok : 1. DHF derajat 1 dan 2 lihat lampiran protokol 8. Tata Laksana 2. DHF derajat 3 dan 4/DSS lihat lampiran Protokol 1. Edukasi ttg dasar diagnosis terapi dan perjalanan penyakit 2. Higiene lingkungan, mencegah berkembang biaknya Aedes aegypti dalam genangan air di lingkungan rumah, sekolah 9. Edukasi (Hospital Health dan tempat berkumpul manusia lainnya Promotion) 3. Edukasi mengenali tanda dini dan komplikasi Demam Dengue/DHF dan kapan merujuk ke fasilitas kesehatan Baik pada Demam Dengue dan DHF derajat 1 dan 2 Buruk pada DHF derajat 3 dan 4 apabila terlambat ditangani. Angka kematian th. 2008-2013 di 6 RS Pendidikan di Indonesia 10. Prognosis Demam Dengue 0.08%, DHF 0.36%, DSS 7.81. Keseluruhan 1.39% 1. Hadinegoro, SR, Moedjito, I, Chairulfatah A : Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. UKK Infeksi dan Penyakit Tropis IDAI. Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia . Jakarta 2014 2. Pudjiadi AH dkk(Eds) : Pedoman Pelayanan Medis. jilid 1 ,Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta 11. Kepustakaan 2010: 141 - 149 3. Satari, HI: Petunjuk Praktis Terapi Cairan Demam Berdarah Dengue. Dalam Kumpulan Tips Pediatri. Gunardi, H (Eds) Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta. 2011 : 81-93



CLINICAL PATHWAY DEMAM BERDARAH GRADE 1&2 Rumah Sakit Kelas B & C NO RM : Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS



BB TB



Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan Dietary Counseling and Surveillance



KEGIATAN



URAIAN KEGIATAN



Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD: Lama rawat Kode ICD: Rencana Rawat Kode ICD: R.Rawat/Klas Kode ICD: Rujukan Kode ICD: Z71.3 HARI PENYAKIT 1 2 3 4 5 6 7 HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7



Kg Cm jam jam hari



/ Ya/Tidak



KETERANGAN



1. ASESMEN AWAL a. ASESMEN AWAL MEDIS



b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



Dokter IGD



Pasien masuk via IGD



Dokter Spesialis



Psien masuk via RJ



Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.



Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko-sosial, spiritual dan budaya



HB, HT, WBC, TROMBOCYT 2. LABORATORIUM



NS1 IGM, IGG, DENGUE Varian



3. RADIOLOGI/ IMAGING



THORAX AP



4. KONSULTASI 5. ASESMEN LANJUTAN a.



ASESMEN MEDIS



b. ASESMEN KEPERAWATAN



c.



ASESMEN GIZI



Dokter DPJP



Visite harian/ Follow up



Dokter non DPJP/dr. Ruangan



Atas Indikasi/ Emergency



Perawat Penanggung Jawab



Dilakukan dalam 3 Shift



Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)



Telaah Resep



Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan



d.



ASESMEN FARMASI



Rekonsiliasi Obat



intervensi farmasi yang sesuai sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi obat



6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS



Demam berdarah Grade 1& 2 a. Kode (00025): Risiko ketidakseimbangan volume cairan b. Kode (00195): Risiko Keseimbangan elektrolit



b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN



c. Kode (00007): Hiperthermia d. Kode (00205): Risiko shock e. Kode (00206): Risiko Pendarahan



Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab. Mengacu pada diagnosis NANDA-Int



f. Kode (00132): Nyeri Akut



c. DIAGNOSIS GIZI



7. DISCHARGE PLANNING



Peningkatan kebutuhan energi expenditure berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan untuk menjaga suhu tubuh ditandai dengan demam (NI - 1.1) Tidak cukupnya asupan cairan berkaitan dengan demam meningkat insensible water lossees ditandai dengan estimasi asupan kurang dari kebutuhan (NI - 3.1) Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Selama Perawatan Identifikasi kebutuhan rumah Hand Hygiene



Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.



Program pendidikan pasien dan keluarga



Kebersihan Lingkungan: 3M (Menimbun/Menutup, Menguras, Mengubur) 8. EDUKASI TERINTEGRASI Penjelasan Diagnosis a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS



Rencana terapi Informed Consent



Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning.



d. TLI FARMASI



Rekomendasi kepada DPJP



MONITORING & EVALUASI Perkembangan Pasien) b.11. EDUKASI & Makanan(Monitor lunak/makanan biasa dengan Asesmen Ulang & Review Verifikasi KONSELING GIZI gizi seimbang a. DOKTER DPJP



c.b.EDUKASI KEPERAWATAN KEPERAWATAN



Rencana Asuhan a. Kode NOC (413): Monitoring TTV (baseline)/4 jam cairan peroral a. Peningkatan intake b. Kode NOC (200) Monitoring cairan b. Tirah (Bedrest) dan baring pendarahan c.c.Cara turunkan panas : WaterTapid Kode NOC (1400) Monitoring Sponge nyreri



Informasi Obat d.EDUKASI FARMASI



Monitoring asupan makan



Konseling Obat



Monitoring Antropometri



PENGISIAN FORMonitoring Biokimia MULIR c. GIZI INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi EDUKASI Monitoring Fisik/klinis terkait gizi TERINTEGRASI 9. TERAPIMEDIKA MENTOSA Paracetamol 10 - 15 mg/kg BB/ Monitoring Interaksi Obat a. INJEKSI intravena



Sesuai dengan hasil monitoring



Edukasi gizi dilakukan pada saat awal masuk (pada hari pertama atau kedua) dan atau pada hari ke 4 atau ke 5. Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh Mengacu pada NOC pasien dan atau keluarga Meningkatkan Sesuai dengankepatuhan masalah gizi pasien meminum/ dan tanda gejala yang akan menggunakan obat dilihat kemajuannya. Monev pada hari ke 4 atau hari ke 5 kecuali asupan makan. DTT Keluarga/Pasien Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology) Menyusun Software interaksi



Monitoring Efek Samping Obat



Varian



Pemantauan Terapi Obat



Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang Varian sesuai



b.d. FARMASI CAIRAN INFUS RL



Paracetamol 10 -15 mg/kg BB/



REHABILITASI c.12. MOBILISASI/ OBAT ORAL kali/oral a. MEDIS b. KEPERAWATAN



d.



RECTAL



Dibantu sebagian



c. FISIOTERAPI



d.



FARMASI



KRITERIA c.14. TLI GIZI PULANG



15. RENCANA PULANG/ EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN



kondisi pasien



Varian



10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI) 13. OUTCOME/HASIL a. TLI MEDIS Demam Hilang a. MEDIS a. Kode NIC (196): Manajemen Shock Negative Demam SuhuNIC normal b.a.Kode (200): Manajemen Cairan b. Hemodinamic Stabil b. KEPERAWATAN c. Kode NIC (1400): Manajemen c. Nyeri berkurang b. TLI Nyeri KEPERAWATAN d.d.Kode NIC (337): Pemenuhan ADL Pendarahan Negatif c. GIZI



Varian Tahapan mobilisasi sesuai



makan > 80% e.Asupan Kode NIC (4190): Kolaborasi Pemasangan infus Asupan cairan (minum) adekuat f. Kode NIC (2304): Kolaborasi Status GiziObat Optimal Pemberian Oral g.Terapi Kode obat NIC sesuai (2314):indikasi Kolaborasi Pemberian Obat IV Obat rasional Diet makanan lunak atau makan biasa Cukup dari makanan dan Tandacairan Vital Normal minuman Trombosit Diatas 100.000 Sesuai NOC Resume Medis dan Keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control VARIAN



Mengacu pada NOC



Mengacu pada NIC3 shift Dilakukan dalam



Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis Meningkatkan kualitas hidup pasien



Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan Status usia danpasien/tanda kondisi klinisvital anak sesuai dengan secara bertahap PPK Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan /Surat Kontrol/Homecare saat pulang.



Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Verivikasi



(



)



Keterangan :



√



Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan



Perawat Penanggung Jawab



(



)



Pelaksana



(



)



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) FRAKTURTERTUTUP



1. Pengertian (Definisi)



Terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa, yang fragmen tulangnya tidak menembus kulit sehingga tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.



2. Anamnesis



Riwayat terjadinya fraktur



3. Pemeriksaan Fisik



     



Adanya deformitas Hilangnya fungsi (fungsiolaesa) Lihat ukuran tulang dan bandingkan kedua sisi Apakah terdapat nyeri tekan, nyeri bila digerakan Adanya krepitasi Seberapa jauh gangguan fungsi yang terjadi



4. Kriteria Diagnosis



  



Anamnesa sesuai dengan kriteria penyakit Pemeriksaan fisik sesuai dengan kriteria penyakit Pemeriksaan penunjang yang mendukung



5. Diagnosis Kerja



Fraktur tertutup



6. Diagnosis Banding



Dislokasi + fraktur terbuka 



7. Pemeriksaan Penunjang



     



8. Tatalaksana



9. Penyulit



Foto rontgen minimal 2 proyeksi ( AP dan Lateral, Aksial, Tangensial ) Darah rutin, masa perdarahan, masa pembekuan Ureum kreatinin GDS HbsAg EKG ( Kalau perlu )



 



Antibiotika profilaksis sefalosforin generasi 1 untuk fraktur terbuka tipe 1 dan 2, + aminoglikosida untuk fraktur tipe 3A,+ aminoglikosida + penicilin untuk fraktur tipe 3B dan 3C Tetanus profilaksis Pemasangan fiksasi interna atau eksterna



1. 2.



Dini : perdarahan, cedera saraf atau organ lain Lanjut : infeksi, kaku sendi, atrofi otot



CLINICAL PATHWAY CLOSE FRAKTUR LONG BONE Rumah Sakit Kelas B NO RM : Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama



BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD: Lama rawat



Kg Cm jam jam hari



Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan Dietary Counseling and Surveillance



Kode ICD: Rencana Rawat Kode ICD: R.Rawat/Klas Kode ICD: Rujukan Kode ICD: Z71.3



/ Ya/Tidak



HARI PENYAKIT KEGIATAN



URAIAN KEGIATAN



1 2 3 4 5 6 7



KETERANGAN



HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7 1. ASESMEN AWAL Dokter IGD



Pasien masuk via IGD



Dokter Spesialis a. ASESMEN AWAL MEDIS



Tim IPD Tim Anestesi



Pasien masuk via RJ



Tim Rehabilitasi Medik



b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



2. LABORATORIUM



Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. Darah rutin, BT/CT, LFT, RFT, GDP 2PP HbsAg, anti HIV



Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko- sosial, spiritual dan budaya



Dilakukan dihari ke 2 Post OP yaitu HB, SE dan albumin Varian



THORAX AP 3. RADIOLOGI/ IMAGING



Xray Sketal



4. KONSULTASI



Program Rehab Medik



EKG



Usia > 40 tahun Untuk exercise pasca op ks dengan fisioterapi



5. ASESMEN LANJUTAN a. ASESMEN MEDIS



Dokter DPJP



Visite harian/ Follow up



Dokter non DPJP/dr. Ruangan



Atas Indikasi/ Emergency Dilakukan dalam 3 Shift, 14 kebutuhan dasar tetap dilaksanakan sesuai kondisi pasien Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil telaah dan rekonsiliasi Obat



b. ASESMEN KEPERAWATAN



Perawat Penanggung Jawab



c. ASESMEN GIZI



Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)



d. ASESMEN FARMASI



Telaah Resep Rekonsiliasi Obat



6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS



Fraktur Tertutup a. Kode (00132): Nyeri Akut b. Kode (00046): Kerusakan Integritas Kulit



b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN



c. Kode (00085): Ketidakmampuan Mobilisasi Fisik d. Kode (00094): Risiko Ketidakmampuan Aktivitas Sehari-Hari Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah /operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan (NI - 1.4)



c. DIAGNOSIS GIZI



Kebutuhan zat gizikalsium yang meningkat berkaitan dengan fraktur/patah tulang ditandai dengan dibutuhkan kalsium tinggi untuk metabolisme/pengobatan (NI-5.1)



Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab. Mengacu pada NANDA 2015 – 2017



Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.



Jadwal kontrol Post Op 7. DISCHARGE PLANNING



Identifikasi Kebutuhan di rumah Indentifikasi Alat pendukung Mobilisasi



Program pendidikan pasien dan keluarga



Program rehab medik (Exercise) Informasi pemberian obat dirumah 8. EDUKASI TERINTEGRASI Penjelasan Diagnosis a. EDUKASI/ INFORMASI Rencana terapi MEDIS Informed Consent b. EDUKASI & KONSELING GIZI



Diet gizi seimbang, tinggi kalsium dan vitamin D



Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning.



Edukasi gizi dilakukan s awal masuk dan atau p hari ke 4 atau hari ke 5.



Persiapan Operasi c. EDUKASI KEPERAWATAN



Cara menurunkan nyeri Menurunkan kecemasan Latihan mobilisasi pasca operasi



Pengisian formulir informa dan edukasi terintegrasi ole pasien dan atau keluarga



Perawatan luka d. EDUKASI FARMASI PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI



Informasi Obat Konseling Obat



Lembar Edukasi Terintegrasi



9. TERAPIMEDIKA MENTOSA Antibiotik cefriaxone 1 x 2 gr



Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ menggunakan obat DTT Keluarga/Pasien



a. INJEKSI



b. CAIRAN INFUS



c. OBAT ORAL



d. OBAT PULANG



Ranitidine 2 x 50 mg/iv Analgesik : ketorolac 3 x 30 mg/iv per 8 jam RL 1000 cc - 1500 cc/ 24 jam Varian Analgesik oral : meloxicam 2 x 15 mg. PO/PC/pagi & malam Varian Ranitidine 2 x 150 mg. Ac (pagi & malam) Cefixime 2 x 200 mg NSAID meloxicam 2 x 15 mg Roborantia : Calcium & vit D 2 x 1



10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI) ORIF a. TLI MEDIS



b. TLI KEPERAWATAN



Ditetapkan pre op



Debridement Pemasangan kateter urine a. Kode NIC (413): TTV (Baseline)/4 jam b. Kode NIC (4190): Pasang IV line dengan cairan RL c. Kode NIC: persiapan Operasi/ debridement + ORIF/OREF: edukasi, persiapan fisik: mandi, penyipan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan d. Kode NIC (379): Edukasi Persiapan Operasi e. Kode NIC (309): Check List Pra Bedah f. Kode NIC (431): Terapi Relaksasi



Mengacu pada NIC



g. Kode NIC (1400): Manajemen Nyeri h. Kode NIC (3360): Perawatan Luka i. Kode NIC (0580): Katerisasi dan Perawatan j. Kode NIC (0570): Bladdertraining k. Kode NIC (0221): Latihan Mobilisasi ROM l. Kode NIC (1805): Pemenuhan ADL m. Kode NIC (2314): Medikasi IV n. Kode NIC (2304): Medication : Oral



c. TLI GIZI



Diet cair/saring/lunak/biasa bertahap sesuai kondisi pasien, gizi seimbang tinggi kalsium dan vitamin D



d. TLI FARMASI



Rekomendasi kepada DPJP



11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien) Asesmen Ulang & Review Verifikasi a. DOKTER DPJP Rencana Asuhan Monitoring TTV



Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis secara bertahap Sesuai dengan hasil monitoring



Monitoring Perdarahan Monitoring Nyeri b. KEPERAWATAN



Monitoring Luka



Mengacu pada NOC



Monitoring kemampuan Mobilisasi Monitoring ADL Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia c. GIZI Monitoring Fisik/klinis terkait gizi



Monitoring Interaksi Obat Monitoring Efek Samping Obat d.



FARMASI Pemantauan Terapi Obat



Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya pada hari ke 4 atau ke 5 kecuali asupan makanan. Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology) Menyusun Software interaksi Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring



12. MOBILISASI/ REHABILITASI a. MEDIS



Program post op hari 2 sampai hari pulang



b. KEPERAWATAN



Dibantu sebagian/mandiri



Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS



Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3 hari Mobilisasi bertahap dengan pendamping Xray acceptable Luka operasi baik Tidak ada nyeri Stabil Mobilisasi mandiri dengan support ROM dalam batas normal TTV stabil Luka tidak ada tanda infeksi Luka menuju proses perbaikan



b. KEPERAWATAN



Mengacu pada NOC



Nyeri tidak terjadi Kemampuan mobilisasi



Dilakukan dalam 3 shift



Terpenuhinya ADL c. GIZI



d.



FARMASI



14. KRITERIA PULANG



Asupan makanan > 80% Status Gizi Optimal Terapi obat sesuai indikasi Obat rasional



Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis Kualitas hidup pasien meningkat



Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK



15. RENCANA PULANG/ EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN



Resume Medis dan Keperawatan



Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujuka/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.



Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control VARIAN



, , Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Verivikasi



(



Keterangan : √



Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan



)



Perawat Penanggung Jawab



(



)



Pelaksana



(



)



PANDUAN PRAKTIK KLINIS PRE EKLAMSI BERAT DENGAN KOMPLIKASI DAN SC



1. Pengertian (Definisi)



Pre eklamsi  Hipertensi atau TD >140/90 pada usia kehamilan >20 minggu tanpa riwayat hipertensi sebelum hamil. Pre eklamsi dengan komplikasi  TD >160/110  Proteinuria >2gr/24 jam atau +2  Keratinin serum >1,2 mg/dl kecuali diketahui telah minggakat sebelumnya  Trombosit 37 minggu, atau >34 minggu dengan tanda inpartu, ketuban pecah, perburukan ibu/janin, solusio plasenta, pertumbuhan janin terhambat



 



5. Diagnosis Kerja



Pre eklamsi berat dengan komplikasi dan SC



6. Diagnosis Banding



7. Pemeriksaan Penunjang



8. Tata Laksana



     



Hipertensi esensial Hipertensi karena penyakit ginjal Epilepsy Ensefalitis Meningitis Tumor otak Rupture aneurisma otak saat kehamilan lanjutdan masa nipas dapat menyerupai eklamsi



   



Labor darah dan urin rutin PT, APTT Kimia darah : SGOT/PT HbsAg



Penangan umum 1) Jika TD diastollik .110 mmHg, berikan antihipertensi, sampai dengan diatolik diantara 90-100 mmHg 2) Pasang infus RL dengan jarum besar (16 atau 18) 3) Ukur keseimbangan cairan ,jangan sampai terjadi overlou.(60- ml125 ml/jam kecuali ada kehilangan cairan yang tidak biasa seperti muntah, diare atau kehilangan darah yang banyak saat persalinan) 4) Keteterisasi urin pengeluaran volume dan proteinuria 5) Jika jumlah urin 1,0 mg/dl 4) Pemberian magnesium sulfat dihentikan 24 jam paska persalinan b) Injeksi intramuscular intermiten (Bila saat kejang sulit akses intra vena) 1) Berikan 4 g magnesium sulfat (MgSO4.7H2OUSP) sebagai larutan 20 % secara intravena dengan kecepatan tidak melebihi 1 g/menit 2) Lanjutkan segera dengan 10 gram larutan magnesium 40 % separuhnya disuntikkan profunda dikuadran kanan luar kedua bokong menggunakan jarum ukuran 20 sepanjang 3 inch. ( penambahan 1,0 mL lidokain 2% meminimalkan nyeri) jika kejang menetap selama 15 menit, berikan kembali magnesium sulfat dalam larutan 20% dengan dosis hingga 2 gram dan kecepatan tidak melebihi 1 g/menit. Jika wanita hamil tersebut bertubuh besar, dapat diberikan dosis hingga 4 g secara perlahan 3) Setelah itu tiap 4 jam, berikan 5 gram larutan magnesium sulfat 40 % yang disuntikan profunda dikuadran kanan luar bokong kanan dan kirri secara bergantian, tetpi dilakukan setelah memastikan :  Reflek patella positif  Respirasi tidak tertekan (







frek napas minimal 16x/menit) Keluar urin dalam 4 jam terakhir melebihi 100 mL



4) Magnesium sulfat dihentikan 24 jam pacsa persalinan Terminasi Kehamilan Terminasi kehamilan didasarkan pada managemen aktif pre eklamsia bila managemen ekspektatif tidak memungkinkan. Tindakan yang dimaksud adalah persalinan per abdominam atau section cesaria. 9. Edukasi (Hospital Health Promotion)



10. Prognosis



11. Kepustakaan



1)



2)



3)



4)







Edukasi jangka panjang kemungkinan morbiditas kardiovaskular dan neurovascular bila tak mencapai penyembuhan total dalam 3 bulan ( jarang ) Konseling untuk kehamilan selanjutnya







Baik bila komplikasi hipertensi dan metabolic pada kehamilan berikutnya bagi perempuan yang pernah mengalami hipertensi gertasional atau preeklamsi Sarwono P. Buku Acuan Nasional.Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Royal College of Obsetetricians and Gynokologists (RCOG) Pregnency Hypertension Standar Pelayanan Medik. Obsetri dan Ginekologi. Perkumpulan Obsetri dan Ginekologi Indonesia 2002 Cunningham FG et all:2010 ; Pregnency Hypertension ; In: Williams Obsetrics 23th Edition, The McGraw Hill Companies



CLINICAL PATHWAY PRE EKLAMSI BERAT DENGAN KOMPLIKASI DAN SC NO RM : Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS



BB TB



Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan Dietary Counseling and Surveillance



KEGIATAN



URAIAN KEGIATAN



Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD: Lama rawat Kode ICD: Rencana Rawat Kode ICD: R.Rawat/Klas Kode ICD: Rujukan Kode ICD: Z71.3 HARI PENYAKIT 1 2 3 4 5 6 7 HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7



Kg Cm Jam Jam hari



/ Ya/Tidak



KETERANGAN



1. ASESMEN AWAL a. ASESMEN AWAL MEDIS



b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



2. LABORATORIUM 3. RADIOLOGI/ IMAGING



Dokter IGD



Pasien masuk via IGD



Dokter Spesialis



Psien masuk via RJ



Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.



Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko-sosial, spiritual dan budaya



HB, HT, WBC, TROMBOCYT, PH URIN, PROTEIN URIN, PT, APTT, CT, BT, GDS, SGOT, SGPT, HbsAg Varian THORAX AP



4. KONSULTASI 5. ASESMEN LANJUTAN a.



ASESMEN MEDIS



b. ASESMEN KEPERAWATAN



Dokter DPJP



Visite harian/ Follow up



Dokter non DPJP/dr. Ruangan



Atas Indikasi/ Emergency



Perawat Penanggung Jawab



Dilakukan dalam 3 Shift



c.



d.



ASESMEN GIZI



ASESMEN FARMASI



Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)



Telaah Resep Rekonsiliasi Obat



Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi obat



6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS



b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN



Pre eklamsi berat dengan komplikasi dan SC a. Kode (00025): Risiko ketidakseimbangan volume cairan b. Kode (00195): Risiko Keseimbangan elektrolit c. Kode (00007): Hiperthermia d. Kode (00205): Risiko shock e. Kode (00206): Risiko Pendarahan



Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab. Mengacu pada diagnosis NANDA-Int



f. Kode (00132): Nyeri Akut



c. DIAGNOSIS GIZI



7. DISCHARGE PLANNING



Peningkatan kebutuhan energi expenditure berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan untuk menjaga suhu tubuh ditandai dengan demam (NI - 1.1) Tidak cukupnya asupan cairan berkaitan dengan demam meningkat insensible water lossees ditandai dengan estimasi asupan kurang dari kebutuhan (NI - 3.1) Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Selama Perawatan Identifikasi kebutuhan rumah Hand Hygiene



Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.



Program pendidikan pasien dan keluarga



Kebersihan Lingkungan: 3M (Menimbun/Menutup, Menguras, Mengubur) 8. EDUKASI TERINTEGRASI Penjelasan Diagnosis a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS



Rencana terapi Informed Consent



b. EDUKASI & KONSELING GIZI



c. EDUKASI KEPERAWATAN



d.EDUKASI FARMASI



Makanan lunak/makanan biasa dengan gizi seimbang a. Peningkatan intake cairan peroral b. Tirah baring (Bedrest) c. Cara turunkan panas : WaterTapid Sponge Informasi Obat Konseling Obat



Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning. Edukasi gizi dilakukan pada saat awal masuk (pada hari pertama atau kedua) dan atau pada hari ke 4 atau ke 5. Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ menggunakan obat



PENGISIAN FOR-MULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI



Lembar Edukasi Terintegrasi



DTT Keluarga/Pasien



9. TERAPIMEDIKA MENTOSA



MgSO4 40% bolus 4 gram a.



INJEKSI



b.



CAIRAN INFUS



Rumatan MgSO4 40 % 1 gram per 1 jam Cetriakson 1 gram/12/jam/iv Ketorolac 30 mg ampul/8jam/iv



Varian



RL Varian



Nifedipin 3x10 mg c.



OBAT ORAL



Cefadroksi 500 mg per oral/ 12 jam



Varian



Asam mefenamat 500 mg per oral/8jam d.



RECTAL



Varian



10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI) a. TLI MEDIS



Sectio Cesaria a. Kode NIC (196): Manajemen Demam b. Kode NIC (200): Manajemen Cairan c. Kode NIC (1400): Manajemen Nyeri



b. TLI KEPERAWATAN



c. TLI GIZI



d. TLI FARMASI



d. Kode NIC (337): Pemenuhan ADL e. Kode NIC (4190): Kolaborasi Pemasangan infus f. Kode NIC (2304): Kolaborasi Pemberian Obat Oral g. Kode NIC (2314): Kolaborasi Pemberian Obat IV



Mengacu pada NIC



Diet makanan lunak atau makan biasa



Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis anak secara bertahap



Cukup cairan dari makanan dan minuman



Rekomendasi kepada DPJP



11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien) Asesmen Ulang & Review Verifikasi a. DOKTER DPJP Rencana Asuhan a. Kode NOC (413): Monitoring TTV (baseline)/4 jam b. Kode NOC (200) Monitoring cairan b. KEPERAWATAN dan pendarahan c. Kode NOC (1400) Monitoring nyreri Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia c. GIZI



Sesuai dengan hasil monitoring



Mengacu pada NOC



Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya. Monev pada hari ke 4 atau hari ke 5 kecuali asupan makan.



Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Mengacu pada IDNT (International Dietetics &



Nutrition Terminology)



Menyusun Software interaksi



Monitoring Interaksi Obat Monitoring Efek Samping Obat d.



FARMASI



Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai



Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI/ REHABILITASI a. MEDIS b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian c. FISIOTERAPI



Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



13. OUTCOME/HASIL



Tekanan darah 140-150 mmHg (sistol) dan Diastol 90 -100 mmHg



a. MEDIS



a. Suhu normal b. Hemodinamic Stabil b. KEPERAWATAN



Mengacu pada NOC



c. Nyeri berkurang



Dilakukan dalam 3 shift



d. Pendarahan Negatif Asupan makan > 80%



Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis



Asupan cairan (minum) adekuat



c. GIZI



Status Gizi Optimal d.



Terapi obat sesuai indikasi



FARMASI



14. KRITERIA PULANG



Obat rasional



Meningkatkan kualitas hidup pasien



Tekanan darah < 140 mmHg (sistol) dan Diastol < 90 mmHg



Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK



Tidak ada tanda impending (nyeri ulu hati, pandangna kabur dan nyeri ulu hati), tidak ada komplikasi edem paru, stroke



Keadaan umum baik 15. RENCANA PULANG/ EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN



Resume Medis dan Keperawatan



Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan /Surat Kontrol/Homecare saat pulang.



Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control VARIAN



Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Verivikasi



(



Keterangan : Yang harus dilakukan



)



Perawat Penanggung Jawab



(



)



Pelaksana



(



)



√



Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PERDARAHAN SUBARAHNOID 1.



Pengertian ( Definisi)



Suatu keadaan kegawat daruratan yang ditandai oleh nyeri kepala yang sangat hebat, “worst headache ever” (VAS 910) yang muncul akut/tiba-tiba akibat perdarahan di ruang subarahnoid







2.



Anamnesis



3.



Pemeriksaan Fisik



4.



Kriteria Diagnosis



5.



Diagnosis Kerja



6.



Diagnosis Banding



7.



Pemeriksaan Penunjang



Gejala prodomal yaitu :  Gejala peningkatan tekanan intrakranial dapat berupa : sakit kepala, muntah-muntah, sampai kesadaran menurun.  Gejala rangsang meningeal : sakit kepala, kaku leher, silau, sampai kesadaran menurun  Gejala khusus untuk perdarahan subarahnoid dapat berupa :  manifestasi peningkatan tekanan intrakranial karena edema serebri, hidrosefalus dan terjadinya perdarahan berulang  Defisit neurologis fokal  Manifestasi stroke iskemik karena vasospasme bergantung kepada komplikasinya 1. GCS 2. Tanda Rangsang Meningeal/Kaku Kuduk 3. Nyeri kepala 4. Kelumpuhan saraf kranial 5. Kelemahan motorik 6. Defisit sensorik 7. Gangguan otonom 8. Gangguan neurobehavior Nyeri kepala yang sangat hebat, muncul akut/tiba-tiba, disertai kaku kuduk, dengan atau tanpa defisit neurologis lain, dan pada CT Scan Otak didapatkan gambaran hiperdens di ruang subarachnoid Perdarahan Subarachnoid Stroke Hemoragik (bila belum dilakukan CT Brain) Meningitis 1. CT Scan + CT Angiografi 2. EKG 3. Doppler Carotis 4. Transcranial Doppler serial 5. Lab : Hematologi rutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), Activated Partial Thrombin Time (APTT), waktu prothrombin (PT), INR, gula darah puasa dan 2 jam PP, HbA1C, profil lipid, Creactive protein (CRP), laju endap darah, dan pemeriksaan atas indikasi seperti: enzim jantung (troponin/CKMB), serum elektrolit, analisis hepatik dan pemeriksaan elektrolit. 6. Thorax foto 7. Urinalisa 8. Lumbal Pungsi, jika diperlukan 9. Pemeriksaan Neurobehavior (Fungsi Luhur) 10. DSA Serebral



8.



Tata Laksana



Tatalaksana Umum : 1. Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan 2. Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid) 3. Pengendalian tekanan intrakranial (manitol jika diperlukan) 4. Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan) 5. Analgetik dan antipiterik 6. Gastroprotektor, jika diperlukan 7. Manajemen nutrisi 8. Pencegahan DVT dan emboli paru : heparin atau LMWH Tatalaksana Spesifik 1. Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACE-Inhibitor, Calcium Antagonist, Beta blocker, Diuretik) 2. Manajemen gula darah (insulin, anti diabetic oral) 3. Pencegahan perdarahan ulang (Vit. K, antifibrinolitik) 4. Pencegahan vasospasme (Nimodipin) 5. Neurorestorasi



Tindakan Intervensi/Operatif



Lama perawatan



9.



Edukasi



10. Prognosis



1. 2. 3.



Clipping Aneurisma Coiling aneurisma VP Shunt / external drainage,



sesuai indikasi



21 hari (jika tanpa komplikasi/penyulit seperti Pneumonia, gangguan jantung, dll) 1. Penjelasan mengenai rencana perawatan, biaya, pengobatan, prosedur, masa dan tindakan pemulihan dan latihan 2. Penjelasan mengenai prosedur/tindakan yang akan dilakukan serta risiko dan komplikasi 3. Penjelasan mengenai faktor risiko dan pencegahan rekurensi 4. Penjelasan program pemulangan pasien (Discharge Planning) Ad vitam : dubia adbonam Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam Pada kasus dengan severity level tinggi (Skala WFNS >drade 3, prognosis dubia ad malam)



11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi



I A



13. Penelaah Kritis



Departemen/SMF Neurologi



1.



Indikator jangka pendek :



 Kematian  Perbaikan NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)



14. Indikator (outcome)



2.



Indikator Jangka Panjang :  Perbaikan mRS (modified Rankin Scale)  Activity Daily Living  Fungsi Kognitif  Rekurensi



1. Connoly ES, Rabinstein A, et All , Guidelines for The



2.



15. Kepustakaan



3.



4.



5. 6.



Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2012;43:1711-1737 Steiner T, Juvela S, Jung C, Forsting M, Rinkel G. European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage. Cerebrovasc Dis 2013;35:93-112 Goldstein LB, A Primer on Stroke prevention Treatment : An Overview based on AHA/ASA Guidelines, Wiley-Blackwell,Dallas USA : 2009; 68 – 69. Jayaraman MV, Mayo- Smith WW, Tung GA et al. Detection of intracranial Aneurysms : Multi Detector Row CT Angioraphy Compare With DSA. Radiology 2003 dec 29 (medline) Van Gijn, Rinkel GJE, Subarachnoid Hemorrhage, diagnosis, causes and management, Brain 2001: 124: 249-78 Widdick EFM , The Clinical Practise of Critical Care Neurology, 2e, Oxford University press.2003



CLINICAL PATHWAY PERDARAHAN SUBARAHNOID Rumah Sakit Kelas B & C NO RM : Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS



BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD: Lama rawat Kode ICD: Rencana Rawat Kode ICD: R.Rawat/Klas Kode ICD: Rujukan Kode ICD: Z71.3



Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan Dietary Counseling and Surveillance



Kg Cm jam jam hari



/ Ya/Tidak



HARI PENYAKIT KEGIATAN



URAIAN KEGIATAN



1



2



3



4



5



6



7



21



7



21



HARI RAWAT 1



2



3



4



5



6



KETERANGAN



1. ASESMEN AWAL a. ASESMEN AWAL MEDIS



b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



Dokter IGD Dokter Spesialis Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.



Pasien masuk via IGD Pasien masuk via RJ Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko- sosial, spiritual dan budaya



Darah tepi lengkap GDS HbA1C Ureum – Creatinin 2. LABORATORIUM



SGOT – SGPT Analisa Gas Darah Elektrolit Profil Lipid Hemostasis Rontgen Thorax Brain CT SCAN + CT Angiografi+



3. RADIOLOGI/ IMAGING



Doppler Carotis Transcranial Doppler DSA Cerebral EKG Penyakit Dalam



Usia > 40 tahun



Jantung Bedah Saraf 4. KONSULTASI



Paru Rehab Medis



Lama Hari Raw 21 Hari



Gizi 5. ASESMEN LANJUTAN



a. ASESMEN MEDIS



Dokter DPJP



Visite harian/ Follow up



Dokter non DPJP/dr. Ruangan



Atas Indikasi/ Emergency



Asesmen perkembangan harian TNRS



b. ASESMEN KEPERAWATAN



c. ASESMEN GIZI



d.ASESMEN FARMASI



Perawat Penanggung Jawab



Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)



Telaah Resep Rekonsiliasi Obat



Dilakukan dalam Shift



Lihat risiko malnutrisi mela skrining gizi d mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasu alergi makanan serta riwayat personal. Asesm dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan den intervensi farm yang sesuai has Telaah dan Rekonsilias



6. DIAGNOSIS 8. EDUKASI TERINTEGRASI a. DIAGNOSIS PerdarahanDiagnosis Subarahnoid Penjelasan MEDIS Rencana terapi Risiko a. Kode (00201): a. EDUKASI/ Ketidakefektifan Jaringan INFORMASI PerfusiConsent Serebral Informed MEDIS b. Kode (000092): Ketidakmampuan Melaksanakan Aktivitas Penjelasan pemberian c. Kode (00094): makanan bertahapRisiko sesuai hasilKetidakmampuan tes menelan, dimulai Aktivitas dariMelaksanakan makananenteral/cair & b.b. EDUKASI DIAGNOSIS frekuensi 6 kali (porsi kecil KONSELING GIZI d. Kode (00015): Risiko KEPERAWATAN sering) sesuai kemampuan, Konstipasi dilanjut ke bentuk saring, e. Kode (0005): Risiko lunak, biasa Ketidakseimbangan a. Pembatasan valsafa Temperature maneuver yang meningkatkan tekanan f. Kode (00155): Risiko intrakranial Jatuh c. EDUKASI KEPERAWATAN b. g. Posisi Kode (00248): Risiko Gangguan Integritas Kulit c. Pencegahan risiko jatuh d. Bantuan melaksanakan Asupan cairan kurang aktivitas sehari-hari berkaitan dengan kurangnya pemenuhan kebutuhan Informasi Obat ditandai dengan kesulitan d.EDUKASI menelan, asupan Konseling Obat cairan tidak FARMASI cukup dibanding kebutuhan (NI – 3.1) PENGISIAN Tidak cukupnya asupan FOR-MULIR makanan peroral berkaitan Lembar Edukasi Terintegrasi INFORMASI DAN dengan menurunnya EDUKASI kemampuan mengkonsumsi TERINTEGRASI zat gizi energi dan protein 9. TERAPIMEDIKA MENTOSA ditandai dengan terbatasnya Hipertensi c. DIAGNOSIS GIZI Anti asupan makanan setelah Neurotropik stroke (NI – 2.1) Diuretik (Manitol 20%) a. INJEKSI Malnutrisi berkaitan dengan Nimodipin terbatasnya akses makanan Insulin ditandai dengan BMI < 18, Asering/12Jam kehilangan lemak subkutan b. CAIRAN INFUS dan otot (NI – 5.2)



c. OBAT ORAL



7. DISCHARGE PLANNING d. OBAT ANESTESI



Neurotropik Kurang asupan serat berkaitan dengan kurang Anti Hipertensi asupan buah dan sayur Anti Diabetik ditandai dengan tidak cukup Analgetik dibanding dengan kebutuhan Nimodipin dan sulit BAB (NI – 5.8.5) Statin Identifikasi kebutuhan di rumah Kebutuhan perawatan suportif



10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI) Tindakan Bedah : Clipping Aneurysma a. TLI MEDIS Tindakan Non Bedah : Coiling Aneurysma a. Monitoring tanda perubahan tekanan intracranial b. Memberikan posisi



Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning. Masalah Edukasi gizi yang keperawatan dilakukan saat dijumpai setiap awal masuk hari. Dibuat pada oleh hari 1 atau ke 2 perawat penanggung jawab. Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ menggunakan obat Sesuai dengan DTT Keluarga/ data asesmen, Pasien kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.



Varian Obat Pulang Obat Pulang Obat Pulang Obat pulang



Program pendidikan Tergantung pasien dan keluarga pilihan GA/RA



b. TLI KEPERAWATAN



c. TLI GIZI



c. Manajemen pencegahan risiko jatuh d. Kode NIC (4120): Fluid Management e. Kode NIC (6540): Infection Control f. Kode NIC (2380): Medication Management g. Kode NIC (0221): Latihan Mobilisasi /ROM h. Kode NIC (2314): Medikasi IV i. Kode NIC (2304): Medication: Oral j. Kode NIC (4190): Pasang IV line dengan cairan RL k. Kode NIC (0580): Katerisasi l. Kode NIC (0570): Bladder Training Fase akut parenteral nutrisi, secepatnya diberikan enteral, apabila ada gangguan fungsi menelan makanan enteral/ cair per oral/NGT fase pemulihan makan per oral cair/saring/lunak/biasa



Mengacu pada NIC



Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis secara bertahap



Menyusun Software interaksi d. TLI FARMASI



Rekomendasi kepada DPJP



Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring



11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien) a. DOKTER DPJP b. KEPERAWATAN



Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan a. Monitoring tanda-tanda vital b. Monitoring kesadaran



Mengacu pada NOC



c. monitoring perubahan tekanan intrakranial d. Monitoring termoregulasi e. Monitoring keseimbangan cairan dan elektrolit f. Monitoring kekuatan otot g. Monitoring kemampuan melaksanakan ADL Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia c. GIZI Monitoring Fisik/klinis terkait gizi



Monitoring Interaksi Obat



Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology) Menyusun



Software interaksi



Monitoring Efek Samping Obat d.



FARMASI



Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai



Pemantauan Terapi Obat



12. MOBILISASI/ REHABILITASI a. MEDIS ROM b. KEPERAWATAN



Positioning Mobilisasi bertahap



c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS



b. KEPERAWATAN



TTV dalam kondisi stabil Kemampuan mengenali tanda kenaikan tekanan intracranial Kemampuan aktivitas dan mobilisasi Kemampuan perawatan diri dirumah



Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis



Asupan makanan > 80% c. GIZI



d.



Optimalisasi Status Gizi



Meningkatkan kualitas hidup pasien



Terapi obat sesuai indikasi



FARMASI



Obat rasional



14. KRITERIA PULANG



Status pasien/ tanda vital sesuai dengan PPK



Sesuai NOC Resume Medis dan Keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien



15. RENCANA PULANG/ EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN



Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecar e saat pulang.



Surat pengantar kontrol VARIAN



, , Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Verivikasi



(



Keterangan : √



Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan



)



Perawat Penanggung Jawab



(



)



Pelaksana



(



)



LOGO RS



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) FRAKTUR TERBUKA



1. Pengertian (Definisi)



Terjadinya fraktur yang disertai dengan terdapatnya luka sehingga terjadi hubungan antara daerah fraktur dengan udara luar. Luka dapat terjadi akibat trauma dari luar atau dari dalam.



2. Anamnesis



Riwayat terjadinya fraktur



3. Pemeriksaan Fisik



     



Adanya deformitas Hilangnya fungsi (fungsiolaesa) Lihat ukuran tulang dan bandingkan kedua sisi Apakah terdapat nyeri tekan, nyeri bila digerakan Adanya krepitasi Seberapa jauh gangguan fungsi yang terjadi



4. Kriteria Diagnosis



  



Anamnesa sesuai dengan kriteria penyakit Pemeriksaan fisik sesuai dengan kriteria penyakit Pemeriksaan penunjang yang mendukung



5. Diagnosis Kerja



Fraktur terbuka



6. Diagnosis Banding



Dislokasi + luka



   7. Pemeriksaan Penunjang   



Foto rontgen minimal 2 proyeksi ( AP dan Lateral, Aksial, Tangensial ) Darah rutin, masa perdarahan, masa pembekuan Ureum kreatinin GDS HbsAg EKG ( Kalau perlu )







 



Antibiotika profilaksis sefalosforin generasi 1 untuk fraktur terbuka tipe 1 dan 2, + aminoglikosida untuk fraktur tipe 3A,+ aminoglikosida + penicilin untuk fraktur tipe 3B dan 3C Tetanus profilaksis Debridemen dan dilanjutkan dengan pemasangan fiksasi interna atau eksterna Fiksasi interna untuk kasus fraktur terbuka tipe 1 dan 2 Fiksasi eksterna untuk kasus fraktur terbuka tipe 3



3. 4.



Dini : perdarahan, cedera saraf atau organ lain Lanjut : infeksi, kaku sendi, atrofi otot



8. Tatalaksana



9. Penyulit



 



1. 10. Edukasi (Hospital Health Promotion)



11. Indikator Medis



3. 4. 5.



Penjelasan diagnosa, diagnosa banding, pemeriksaan penunjang Penjelasan rencana tindakan, lama tindakan, resiko dan komplikasi Penjelasan alternative tindakan Penjelasan perkiraan lama rawat Informed consent



1. 2.



Keluhan berkurang Tidak terjadi Infeksi Luka Operasi (ILO)



2.



12. Lama Perawatan



3 hari apabila tidak ada komplikasi



13. Prognosis



Ad vitam : dubia (sesuai tipe fraktur terbuka) Ad sanationam : dubia (sesuai tipe fraktur terbuka) Ad fungsionam : dubia (sesuai tipe fraktur terbuka)



14. Penelaah Kritis



SMF Bedah Orthopaedi 1.



15. Konsultasi



2. 1.



16. Kepustakaan



2. 3.



Bila ada cedera lain yang menyertai, bedah vaskuler, bedah digestif dan lain-lain bila diperlukan untuk toleransi operasi seperti penyakit dalam, neurologi dan lain-lain Standar Pelayanan Medis Perhimpunan Dokter Orthopaedi dan Traumatologi Indonesia, Edisi II, Jakarta 2008 Sjamsuhidajat R. Dan De Jong W., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta 1997 Mansjoer A. dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Media Aesculapius, Jakarta 2000



CLINICAL PATHWAY OPEN FRAKTUR LONG BONE Rumah Sakit Kelas B & C NO RM : Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS



BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD: Lama rawat Kode ICD: Rencana Rawat Kode ICD: R.Rawat/Klas Kode ICD: Rujukan Kode ICD: Z71.3



Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan Dietary Counseling and Surveillance



Kg Cm jam jam hari



/ Ya/Tidak



HARI PENYAKIT KEGIATAN



URAIAN KEGIATAN



1



2 3



4 5



6



7



KETERANGAN



HARI RAWAT 1



2 3



4 5



6



7



1. ASESMEN AWAL Dokter IGD



Pasien masuk via IGD



Dokter Spesialis a. ASESMEN AWAL MEDIS



Tim IPD Tim Anestesi



Pasien masuk via RJ



Tim Rehabilitasi Medik



b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



2. LABORATORIUM



Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. Darah rutin, BT/CT, LFT, RFT, GDP 2PP HbsAg, anti HIV



Dilanjutkan dengan asesme bio-psiko- sosial, spiritual d budaya



Dilakukan dihari ke 2 Post OP yaitu HB, SE dan albumin Varian



THORAX AP 3. RADIOLOGI/ IMAGING



Xray Sketal



4. KONSULTASI



Program Rehab Medik



EKG



Usia > 40 tahun Untuk exercise pasca op ks dengan fisioterapi



5. ASESMEN LANJUTAN a. ASESMEN MEDIS



Dokter DPJP



Visite harian/ Follow up



Dokter non DPJP/dr. Ruangan



Atas Indikasi/ Emergency Dilakukan dalam 3 Shift, 14 kebutuhan dasar tetap dilaksanakan sesuai kondisi pasien Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil telaah dan rekonsiliasi Obat



b. ASESMEN KEPERAWATAN



Perawat Penanggung Jawab



c. ASESMEN GIZI



Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)



d. ASESMEN FARMASI



Telaah Resep Rekonsiliasi Obat



6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS



Open Fraktur Long Bone a. Kode (00132): Nyeri Akut b. Kode (00046): Kerusakan Integritas Kulit



b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN



c. Kode (00085): Ketidakmampuan Mobilisasi Fisik d. Kode (00094): Risiko Ketidakmampuan Aktivitas Sehari-Hari



c. DIAGNOSIS GIZI



Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah /operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan (NI - 1.4) Kebutuhan zat gizikalsium yang meningkat berkaitan dengan fraktur/patah tulang ditandai dengan dibutuhkan kalsium tinggi untuk metabolisme/pengobatan (NI-5.1)



Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab. Mengacu pada NANDA 2015 – 2017



Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.



Jadwal kontrol Post Op 7. DISCHARGE PLANNING



Identifikasi Kebutuhan di rumah Indentifikasi Alat pendukung Mobilisasi



Program pendidikan pasien dan keluarga



Program rehab medik (Exercise) Informasi pemberian obat dirumah 8. EDUKASI TERINTEGRASI Penjelasan Diagnosis a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS



Rencana terapi Informed Consent



Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning.



b. EDUKASI & KONSELING GIZI



Diet gizi seimbang, tinggi kalsium dan vitamin D



Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk dan atau pada hari ke 4 atau hari ke 5.



Persiapan Operasi c. EDUKASI KEPERAWATAN



Cara menurunkan nyeri Menurunkan kecemasan Latihan mobilisasi pasca operasi



Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga



Perawatan luka d. EDUKASI FARMASI PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI



Informasi Obat Konseling Obat



Lembar Edukasi Terintegrasi



Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ menggunakan obat DTT Keluarga/Pasien



9. TERAPIMEDIKA MENTOSA Grade 1: antibiotik cefriaxone 1 x 2 gr



a. INJEKSI



b. CAIRAN INFUS



c. OBAT ORAL



Grade 2 & 3 : antibiotik cefazolin 3 x 2 gr + gentamicine 2 x 80 mg Ranitidine 2 x 50 mg/iv Analgesik : ketorolac 3 x 30 mg/iv per 8 jam RL 1000 cc - 1500 cc/ 24 jam Varian Analgesik oral : meloxicam 2 x 15 mg. PO/PC/pagi & malam Varian



d. OBAT PULANG



Ranitidine 2 x 150 mg. Ac (pagi & malam) Cefixime 2 x 200 mg NSAID meloxicam 2 x 15 mg Roborantia : Calcium & vit D 2 x 1



10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI) Grade 1 & 2 : Debridement + ORIF a. TLI MEDIS



b. TLI



Ditetapkan pre op



Grade 3 : Debridement + ORIF Pemasangan kateter urine a. Kode NIC (413): TTV (Baseline)/4 jam b. Kode NIC (4190): Pasang IV line dengan cairan RL c. Kode NIC: persiapan Operasi/ debridement + ORIF/OREF: edukasi, persiapan fisik: mandi, penyipan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan d. Kode NIC (379): Edukasi Persiapan Operasi e. Kode NIC (309): Check List Pra Bedah f. Kode NIC (431): Terapi Relaksasi



Mengacu pada NIC



KEPERAWATAN



g. Kode NIC (1400): Manajemen Nyeri h. Kode NIC (3360): Perawatan Luka i. Kode NIC (0580): Katerisasi dan Perawatan j. Kode NIC (0570): Bladdertraining k. Kode NIC (0221): Latihan Mobilisasi ROM l. Kode NIC (1805): Pemenuhan ADL m. Kode NIC (2314): Medikasi IV n. Kode NIC (2304): Medication : Oral



c. TLI GIZI



Diet cair/saring/lunak/biasa bertahap sesuai kondisi pasien, gizi seimbang tinggi kalsium dan vitamin D



d. TLI FARMASI



Rekomendasi kepada DPJP



Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis secara bertahap Sesuai dengan hasil monitoring



11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien) Asesmen Ulang & Review Verifikasi a. DOKTER DPJP Rencana Asuhan Monitoring TTV Monitoring Perdarahan Monitoring Nyeri b. KEPERAWATAN



Monitoring Luka



Mengacu pada NOC



Monitoring kemampuan Mobilisasi Monitoring ADL Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia c. GIZI Monitoring Fisik/klinis terkait gizi



Monitoring Interaksi Obat Monitoring Efek Samping Obat d.



FARMASI Pemantauan Terapi Obat



Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya pada hari ke 4 atau ke 5 kecuali asupan makanan. Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology) Menyusun Software interaksi Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring



12. MOBILISASI/ REHABILITASI a. MEDIS



Program post op hari 2 sampai hari pulang



b. KEPERAWATAN



Dibantu sebagian/mandiri



c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS



Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3 hari Mobilisasi bertahap dengan pendamping Xray acceptable Luka operasi baik Tidak ada nyeri Stabil



Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



Mobilisasi mandiri dengan support ROM dalam batas normal TTV stabil Luka tidak ada tanda infeksi Mengacu pada NOC



Luka menuju proses perbaikan b. KEPERAWATAN



Nyeri tidak terjadi



Dilakukan dalam 3 shift



Kemampuan mobilisasi Terpenuhinya ADL



d.



Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis



Asupan makanan > 80%



c. GIZI



Status Gizi Optimal Terapi obat sesuai indikasi



FARMASI



Kualitas hidup pasien meningkat



Obat rasional



14. KRITERIA PULANG



Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK



15. RENCANA PULANG/ EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN



Resume Medis dan Keperawatan



Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujuka/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.



Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control VARIAN



, , Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Verivikasi



(



Keterangan :



√



Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan



)



Perawat Penanggung Jawab



(



)



Pelaksana



(



)



LOGO RS



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) FRAKTUR CLAVICULA



1. Pengertian (Definisi)



Terputusnya kontinuitas jaringan tulang rawan dan lempeng pertumbuhan tulang clavicula



2. Anamnesis



Adanya riwayat trauma di daerah bahu



3. Pemeriksaan Fisik



     



Adanya deformitas Hilangnya fungsi (fungsiolaesa) Lihat ukuran tulang dan bandingkan kedua sisi Apakah terdapat nyeri tekan, nyeri bila digerakan Adanya krepitasi Seberapa jauh gangguan fungsi yang terjadi



4. Kriteria Diagnosis



  



Anamnesa sesuai dengan kriteria penyakit Pemeriksaan fisik sesuai dengan kriteria penyakit Pemeriksaan penunjang yang mendukung



5. Diagnosis Kerja



Fraktur Clavicula Terbuka/ Tertutup



6. Diagnosis Banding



Dislokasi + luka



   7. Pemeriksaan Penunjang   



Foto rontgen minimal 2 proyeksi ( AP dan Lateral, Aksial, Tangensial ) Darah rutin, masa perdarahan, masa pembekuan Ureum kreatinin GDS HbsAg EKG ( Kalau perlu )







Antibiotika profilaksis sefalosforin generasi 1 untuk fraktur terbuka tipe 1 dan 2, + aminoglikosida untuk fraktur tipe 3A,+ aminoglikosida + penicilin untuk fraktur tipe 3B dan 3C Tetanus profilaksis Konservatif dengan Ransel Verban Debridemen dan dilanjutkan dengan pemasangan fiksasi interna atau eksterna Fiksasi interna untuk kasus fraktur terbuka tipe 1- 2 Fiksasi interna untuk kasus fraktur tertutup displaced dan lebih dari sepertiga tengah Dini : perdarahan, cedera saraf atau organ lain Lanjut : infeksi, kaku sendi, atrofi otot



8. Tatalaksana



    



9. Penyulit



5. 6.



1. 10. Edukasi (Hospital Health Promotion)



2. 3. 4. 5.



Penjelasan diagnosa, diagnosa banding, pemeriksaan penunjang Penjelasan rencana tindakan, lama tindakan, resiko dan komplikasi Penjelasan alternative tindakan Penjelasan perkiraan lama rawat Informed consent



11. Indikator Medis



1. 2.



12. Lama Perawatan



3 hari apabila tidak ada komplikasi



13. Prognosis



Ad vitam : dubia (sesuai tipe fraktur terbuka) Ad sanationam : dubia (sesuai tipe fraktur terbuka) Ad fungsionam : dubia (sesuai tipe fraktur terbuka)



14. Penelaah Kritis



SMF Bedah Orthopaedi 1.



15. Konsultasi



2. 1.



16. Kepustakaan



2. 3. 4.



Keluhan berkurang Tidak terjadi Infeksi Luka Operasi (ILO)



Bila ada cedera lain yang menyertai, bedah vaskuler, bedah digestif dan lain-lain bila diperlukan untuk toleransi operasi seperti penyakit dalam, neurologi dan lain-lain Standar Pelayanan Medis Perhimpunan Dokter Orthopaedi dan Traumatologi Indonesia, Edisi II, Jakarta 2008 Sjamsuhidajat R. Dan De Jong W., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta 1997 Mansjoer A. dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Media Aesculapius, Jakarta 2000 Wiesel.W.Sam,Operative Techniques in Orthopaedics Surgery.Vol.I.Lippincot WW.2011



CLINICAL PATHWAY FRAKTUR CLAVICULA Rumah Sakit Kelas B & C NO RM : Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS



BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD: Lama rawat Kode ICD: Rencana Rawat Kode ICD: R.Rawat/Klas Kode ICD: Rujukan Kode ICD: Z71.3



Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan Dietary Counseling and Surveillance



Kg Cm Jam Jam hari



/ Ya/Tidak



HARI PENYAKIT 1 KEGIATAN



URAIAN KEGIATAN



2 3



4 5



6



7



HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7



KETERANGAN



1. ASESMEN AWAL Dokter IGD



Pasien masuk via IGD



Dokter Spesialis a. ASESMEN AWAL MEDIS



Tim IPD Tim Anestesi



Pasien masuk via RJ



Tim Rehabilitasi Medik



b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



2. LABORATORIUM



Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. Darah rutin, BT/CT, LFT, RFT, GDP 2PP HbsAg, anti HIV



Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko- sosial, spiritual dan budaya



Dilakukan dihari ke 2 Post OP yaitu HB, SE dan albumin Varian



THORAX AP 3. RADIOLOGI/ IMAGING



Xray Sketal



4. KONSULTASI



Program Rehab Medik



EKG



Usia > 40 tahun Untuk exercise pasca op ks dengan fisioterapi



5. ASESMEN LANJUTAN a. ASESMEN MEDIS



Dokter DPJP



Visite harian/ Follow up



Dokter non DPJP/dr. Ruangan



Atas Indikasi/ Emergency



b. ASESMEN KEPERAWATAN



Perawat Penanggung Jawab



c. ASESMEN GIZI



Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)



d. ASESMEN FARMASI



Telaah Resep Rekonsiliasi Obat



Dilakukan dalam 3 Shift, 14 kebutuhan dasar tetap dilaksanakan sesuai kondisi pasien Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil telaah dan rekonsiliasi Obat



6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS



Fraktur Clavicula Terbuka/ Tertutup a. Kode (00132): Nyeri Akut b. Kode (00046): Kerusakan Integritas Kulit



b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN



c. Kode (00085): Ketidakmampuan Mobilisasi Fisik d. Kode (00094): Risiko Ketidakmampuan Aktivitas Sehari-Hari Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah /operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan (NI - 1.4)



c. DIAGNOSIS GIZI



Kebutuhan zat gizikalsium yang meningkat berkaitan dengan fraktur/patah tulang ditandai dengan dibutuhkan kalsium tinggi untuk metabolisme/pengobatan (NI-5.1)



Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab. Mengacu pada NANDA 2015 – 2017



Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.



Jadwal kontrol Post Op 7. DISCHARGE PLANNING



Identifikasi Kebutuhan di rumah Indentifikasi Alat pendukung Mobilisasi



Program pendidikan pasien dan keluarga



Program rehab medik (Exercise) Informasi pemberian obat dirumah 8. EDUKASI TERINTEGRASI Penjelasan Diagnosis a. EDUKASI/ Rencana terapi INFORMASI MEDIS Informed Consent



Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning.



b. EDUKASI & KONSELING GIZI



Diet gizi seimbang, tinggi kalsium dan vitamin D



Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk dan atau pada hari ke 4 atau hari ke 5.



Persiapan Operasi Cara menurunkan nyeri



c. EDUKASI KEPERAWATAN



Menurunkan kecemasan Latihan mobilisasi pasca operasi Perawatan luka



d. EDUKASI FARMASI



PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI



Informasi Obat Konseling Obat



Lembar Edukasi Terintegrasi



Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ menggunakan obat DTT Keluarga/Pasien



9. TERAPIMEDIKA MENTOSA Terbuka Grade 1 dan Tertutup: antibiotik cefriaxone 1 x 2 gr a. INJEKSI



b. CAIRAN INFUS



c. OBAT ORAL



Terbuka Grade 2 & 3 : antibiotik cefazolin 3 x 2 gr + gentamicine 2 x 80 mg Ranitidine 2 x 50 mg/iv Analgesik : ketorolac 3 x 30 mg/iv per 8 jam RL 1000 cc - 1500 cc/ 24 jam Varian Analgesik oral : meloxicam 2 x 15 mg. PO/PC/pagi & malam Varian



d. OBAT PULANG



Ranitidine 2 x 150 mg. Ac (pagi & malam) Cefixime 2 x 200 mg NSAID meloxicam 2 x 15 mg Roborantia : Calcium & vit D 2 x 1



10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI) Terbuka Grade 1 - 3 : Debridement + ORIF a. TLI MEDIS



Tertutup : ORIF/ Ransel Verban Pemasangan kateter urine a. Kode NIC (413): TTV (Baseline)/4 jam b. Kode NIC (4190): Pasang IV line dengan cairan RL c. Kode NIC: persiapan Operasi/ debridement + ORIF/OREF: edukasi, persiapan fisik: mandi, penyipan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan d. Kode NIC (379): Edukasi Persiapan Operasi e. Kode NIC (309): Check List Pra Bedah



Ditetapkan pre op



b. TLI KEPERAWATAN



f. Kode NIC (431): Terapi Relaksasi g. Kode NIC (1400): Manajemen Nyeri



Mengacu pada NIC



h. Kode NIC (3360): Perawatan Luka i. Kode NIC (0580): Katerisasi dan Perawatan j. Kode NIC (0570): Bladdertraining k. Kode NIC (0221): Latihan Mobilisasi ROM l. Kode NIC (1805): Pemenuhan ADL m. Kode NIC (2314): Medikasi IV n. Kode NIC (2304): Medication : Oral



c. TLI GIZI



Diet cair/saring/lunak/biasa bertahap sesuai kondisi pasien, gizi seimbang tinggi kalsium dan vitamin D



d. TLI FARMASI



Rekomendasi kepada DPJP



Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis secara bertahap Sesuai dengan hasil monitoring



11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien) Asesmen Ulang & Review Verifikasi a. DOKTER DPJP Rencana Asuhan Monitoring TTV Monitoring Perdarahan Monitoring Nyeri b. KEPERAWATAN



Monitoring Luka



Mengacu pada NOC



Monitoring kemampuan Mobilisasi Monitoring ADL



Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia c. GIZI Monitoring Fisik/klinis terkait gizi



Monitoring Interaksi Obat Monitoring Efek Samping Obat d.



FARMASI Pemantauan Terapi Obat



Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya pada hari ke 4 atau ke 5 kecuali asupan makanan. Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology) Menyusun Software interaksi Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring



12. MOBILISASI/ REHABILITASI a. MEDIS b. KEPERAWATAN



Program post op hari 2 sampai hari pulang Dibantu sebagian/mandiri



c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS



Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3 Hari Mobilisasi bertahap dengan Pendamping Xray acceptable Luka operasi baik Tidak ada nyeri



Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



Stabil Mobilisasi mandiri dengan support ROM dalam batas normal TTV stabil Luka tidak ada tanda infeksi b. KEPERAWATAN



Luka menuju proses perbaikan



Mengacu pada NOC



Nyeri tidak terjadi



Dilakukan dalam 3 shift



Kemampuan mobilisasi Terpenuhinya ADL c. GIZI



d.



FARMASI



Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis



Asupan makanan > 80% Status Gizi Optimal Terapi obat sesuai indikasi



Kualitas hidup pasien meningkat



Obat rasional



14. KRITERIA PULANG 15. RENCANA PULANG/ EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN



Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK Resume Medis dan Keperawatan



Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujuka/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.



Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control VARIAN



, , Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Verivikasi



(



)



Keterangan :



√



Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan



Perawat Penanggung Jawab



(



)



Pelaksana



(



)



LOGO RS



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KARSINOMA MAMMAE



1.



2.



Pengertian ( Definisi)



Anamnesis



Benjolan pada payudara yang teraba keras, tidak berbatas jelas, tumbuh dengan cepat, dan terdapat tanda infiltrasi.



1. 2. 3. 4. 5. 1.



3.



Pemeriksaan Fisik



2. 3. 4. 5. 1. 4.



Kriteria Diagnosis



2.



3. 4. 5. 5.



Diagnosis Kerja



6.



Diagnosis Banding



7.



Pemeriksaan Penunjang



1. 2. 3. 4. 5.



Benjolan di payudara, keras, batas tidak tegas Berkembang dengan cepat Adanya riwayat keluarga dengan penyakit yang sama, KB hormonal, nullipara Keluar cairan yang tidak semestinya dari putting (darah atau cairan keruh) Ada tanda infiltrasi seperti kulit menjadi keriput (peau d’orange), adanya pembesaran kelenjar limfe axila, supraclavicular Pada payudara terdapat tumor padat keras, umumnya pada permulaan tidak nyeri, tumbuh progresif, da nada tanda-tanda infiltrasi atau metastase Lokasi, ukuran, konsistensi, batas, melekat/terfiksir, bentuk tidak teratur Pembesaran kelenjar limfe axila, supraclavicular Adanya limfoedema pada lengan ipsilateral Adanya satelit nodul dan ulserasi Keluhan : Tumor atau borok yang mudah berdarah pada payudara, erosi perdarahan atau keluar cairan abnormal putting susu Fisik : pada payudara terdapat tumor padat keras, konsistensi padat, batas tidak tegas, bentuk tidak teratur, umunya pada permulaan tidak nyeri, tumbuh progresif da nada tanda-tanda infiltrasi atau metastase Tanda infiltrasi : mobilitas tumor terbatas, melekat kulit/ muskulus pektoralis/dinding dada, eritema kulit ti atas tumor, peau d’orange, satelit nodule, ulserasi Tanda metastase : regional ada pembesaran kelenjar limfe ketiak, mamaria interna, atau ada tumor di organ tubuh Ragiologi : Mammografi ada tumor batas tidak tegas, bentuk irregular, stellate, kalsifikasi mikro tidak teratur USG mamma: ada tumor batas tidak tegas, hiperechoic Karsinoma mamae Tumor jinak mamma, dysplasia mamma, tumor phylloides, mastitis kronis, sarcoma jaringan lunak, limfoma maligna Laboratorium DL FNAB Foto Thorax USG mamma VC/PC



8.



Tata Laksana



1. Medikamentosa konservatif untuk grade I-II dan Operatif untuk grade III-IV 



Antibiotik profilaksis pre-Op dilanjutkan hingga 24 jam post Op (rekomendasi : Cefazolin/Cefuroxime/Vancomycin)  Analgetik dan NSAID pre-post op (rekomendasi : Paracetamol infusion, Cox-2 inhibitor)  PPI atau H2 Receptor (rekomendasi : Omeprazole/Pantoprazole/Ranitidine)  Operasi mastektomi radikal dengan bius General Aenesthesi 2. Tranfusi darah bila anemia 1.



9.



Edukasi



2. 3.



Penjelasan Sebelum MRS (rencana rawat, biaya, prosedur, masa dan tindakan pemulihan dan latihan, manajemen nyeri, risiko dan komplikasi) Puasa minimal 6 jam sebelum dilakukan OPERASI Control 1 munggu setelah MRS



10. Prognosis



Ad vitam : dubia adbonam Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam



11. Tingkat Evidens



IV



12. Tingkat Rekomendasi



C



13. Penelaah Kritis



SMF Bedah



14. Indikator (outcome) 15. Kepustakaan



Setelah dilakukan operasi, 80% pasien dalam keadaan baik 1. Standar Pelayanan Profesi Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia, edisi revisi 2003, PABI 2. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah Seymour I, Schwarts, Spenser, edisi 6, Jakarta, EGC 2000



CLINICAL PATHWAY KARSINOMA MAMMAE Rumah Sakit Kelas B NO RM : Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS



BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD: Lama rawat Kode ICD: Rencana Rawat Kode ICD: R.Rawat/Klas Kode ICD: Rujukan Kode ICD: Z71.3



Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan Dietary Counseling and Surveillance



KEGIATAN



URAIAN KEGIATAN



HARI PENYAKIT 1 2 3 4 5 6 7 HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7



Kg Cm jam jam hari



/ Ya/Tidak



KETERANGAN



1. ASESMEN AWAL Dokter IGD



a. ASESMEN AWAL MEDIS



b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



Dokter Spesialis



Pasien masuk via RJ



Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.



Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko- sosial, spiritual dan budaya



Darah rutin 2. LABORATORIUM



Urine lengkap Varian



3. RADIOLOGI/ IMAGING 4. KONSULTASI



USG Mammae



Dilakukan di RJ



Mamografi FNAB oleh SP.PA



Dilakukan di RJ



Dokter DPJP



Visite harian/Follow up



Dokter non DPJP/dr. Ruangan Perawat Penanggung Jawab



Atas Indikasi/ Emergency Dilakukan dalam 3 Shift, 14 kebutuhan dasar tetap dilaksanakan sesuai kondisi pasien



5. ASESMEN LANJUTAN a. ASESMEN MEDIS b. ASESMEN KEPERAWATAN



c. ASESMEN GIZI



Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)



Telaah Resep



Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan



d. ASESMEN FARMASI



Rekonsiliasi Obat



intervensi farmasi yang sesuai hasil telaah dan Rekonsiliasi obat



6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS



Karsinoma Mammae a. Kode (00132): Nyeri Akut b. Kode (00206): Risiko Perdarahan c. Kode (00246): Risiko Perlambatan Penyembuhan Luka Operasi d. Kode (00094): Risiko Ketidakmampuan Melaksanakan ADL



Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab. Mengacu pada NANDA 2015 – 2017



e. Kode (00173): Risiko Cemas f. Kode (000161): Kesiapan Meningkatkan Pengetahuan



c. DIAGNOSIS GIZI



Prediksi asupan zat gizi sub optimal berkaitan dengan rencana terapi medis (operasi mastektomi) ditandai dengan estimasi asupan makan kurang dari kebutuhan (NI. 4)



Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.



Identifikasi kebutuhan pasien dirumah Kebutuhan perawatan suportif 7. DISCHARGE PLANNING



Kebutuhan pasien Post Op



Program pendidikan pasien dan keluarga



Aktivitas setelah pulang dari RS Kebutuhan konseling seksual 8. EDUKASI TERINTEGRASI Penjelasan Diagnosis a. EDUKASI/ INFORMASI Rencana terapi MEDIS Informed Consent



b. EDUKASI & KONSELING GIZI



c. EDUKASI KEPERAWATAN



d.EDUKASI FARMASI PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI



Diet pra dan pasca bedah (jika operasi) Tinggi Energi Tinggi Protein selama pemulihan Gizi seimbang jika tidak ada tindakan operasi



Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning.



Edukasi Gizi dilakukan saat awal masuk dan atau pada hari ke 4 atau hari ke 5



Persiapan operasi, cara menurunkan nyeri, menurunkan kecemasan, latihan mobilisasi pasca operasi, perawatan luka, blader training



Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga



Informasi Obat Konseling Obat



Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ menggunakan obat



Lembar Edukasi Terintegrasi



DTT Keluarga/Pasien



9. TERAPIMEDIKA MENTOSA Ceftriaxone 1 x 2 gr/iv



a. INJEKSI Ketorolac 3 x 30 mg/iv b. CAIRAN INFUS



RL Varian Asam Mafenamat 500 mg 3 x 1



c. OBAT ORAL



Cefixime 2 x 200 mg



Dilanjutkan sebagai Obat pulang Varian



10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI) Konservatif (grade I-II), Mastektomi (grade III-IV) a. TLI MEDIS



Lepas kateter uretra a. Kode NIC: TTV (baseline)/4 jam b. Kode NIC (4190): pasang IV line dengan cairan RL



b. TLI KEPERAWATAN



c. Kode NIC (309): Persiapan operasi; edukasi, persiapan fisik: mandi, penyiapan organ enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan d. Kode NIC (379): Edukasi persiapan operasi



Mengacu pada NIC



e. Kode NIC (431): terapi relaksasi f. Kode NIC (309): Check list pra bedah g. Kode NIC (1400): Manajemen Nyeri h. Kode NIC (3360): Perawatan Luka i. Kode NIC (0590): Manajemen Eliminasi Urine j. Kode NIC (0580): Katerisasi l. Kode NIC (0221): Latihan Mobilisasi m. Kode NIC (2314): Medikasi IV n. Kode NIC (2304): Medication : Oral



c.



TLI GIZI



Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Diet Makan cair/saring/lunak atau biasa. Bertahap pasca bedah, diet Tinggi Energi Tinggi Protein selama Pemulihan



d.



TLI FARMASI



Rekomendasi kepada DPJP



11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien) Asesmen Ulang & Review Verifikasi a. DOKTER DPJP Rencana Asuhan



b. KEPERAWATAN



Monitoring TTV Monitoring Eliminasi Urin Monitoring Perdarahan Monitoring Nyeri Monitoring Luka Monitoring ADL Monitoring asupan makan



Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis pasien secara bertahap Sesuai dengan hasil monitoring Monitor perkembangan pasien



Mengacu pada NOC



Sesuai dengan masalah gizi dan



tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya pada hari ke 4 atau ke 5 kecuali asupan makanan.



Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia c. GIZI Monitoring Fisik/klinis terkait gizi



Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology) Menyusun Software interaksi



Monitoring Interaksi Obat d.



FARMASI



Monitoring Efek Samping Obat



Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring



Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI/ REHABILITASI a. MEDIS



Konseling pasien pulang



b. KEPERAWATAN



Dibantu sebagian



Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS



Urine jernih, miksi spontan Klinis batas normal a. Kode NOC (1605): Nyeri Terkontrol



b. KEPERAWATAN



c. GIZI



d.



FARMASI



14. KRITERIA PULANG



b. Kode NOC (2101): Efek Pembedahan Tidak Memburuk c. Kode NOC (2102): Level Nyeri Berkurang d. Kode NOC : Level Cemas Berkurang e. Kode NOC: Dapat Mengontrol Kecemasan f. Kode NOC (1102): Penyembuhan Luka g. Kode NOC (0703): Tidak Terjadi Nyeri



Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift



Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis



Asupan makan > 80 % Optimalisasi Status Gizi Terapi obat sesuai indikasi



Meningkatkan kualitas hidup pasien



Obat rasional Umum Spesifik (miksi tanpa kateter) Khusus : sesuai NOC



Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK



15. RENCANA PULANG/ Resume Medis dan Keperawatan EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai dengan PELAYANAN keadaan umum pasien LANJUTAN Surat pengantar control



Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan /Surat Kontrol/Homecare saat pulang.



VARIAN , , Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Verivikasi



(



)



Perawat Penanggung Jawab



(



)



Pelaksana



(



)



Keterangan :



√



Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan