Clinical Pathway Sirosis Hepatis [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAY SIROSIS HEPATIS Rumah Sakit Kelas C No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan



: : : : : : : :



……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance



BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD



: :



: : : :



…………. …………. …………. ………….



Kode ICD



:



Z71.3



…………



………Kg ………cm : …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan



1 KEGIATAN



:



2



HARI PENYAKIT 3 4 5



2



HARI RAWAT 3 4 5



Jam Jam



6



: : :



……….. ……….. ……….Hari



: :



……./……. Ya / Tidak



7



URAIAN KEGIATAN



KETERANG 1



6



7



1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



Dokter IGD



Pasien masuk melalui



Dokter Spesialis



Pasien masuk melalui



Perawat Primer: Keluhan utama: air seni berwarna gelap, ikterus, nyeri abdomen,mual nafsu makan menurun, edema, cepat



Dilanjutkan dengan as psiko, sosial, spir budaya riwayat alerg gizi, nyeri, status



lelah Kondisi umum: kes cm s.d koma hepatikum, perubahan tanda-tanda vital ASESMEN AWAL KEFARMASIAN



2. LABORATORIUM



bartel index, risiko ja decubitus, kebutuhan e budaya.



Rekonsiliasi obat HR1, Kolesterol,SGOT,SGPT, biliribun direk, indirek, albumin, globulin,elektrolit, PT, APTT, GDS,CHE Varian



3. RADIOLOGI/IMAGING



Usg abdomen,esofagoscopi,ERCP, angiografi



4. KONSULTASI



5. ASESMEN LANJUTAN a.



ASESMEN MEDIS



b.



ASESMEN KEPERAWATAN



c.



ASESMEN GIZI



Dokter DPJP



Visite harian/ Follow u



Dokter non DPJP/dr. Ruangan



Atas Indikasi/ Emerge



Perawat Penanggungjawab Pasien Keluhan utama: air seni berwarna gelap, ikterus,nyeri abdomen,mual nafsu makan menurun,edema,cepat lelah Kondisi umum: kes cm s.d koma hepatikum perubahan tanda-tanda vital Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)



Dilakukan satu kali da oleh Shift pagi



Lihat risiko malnutr skrining gizi dan me antropometri, biokim klinis, riwayat makan



alergi makanan ser personal. Asesmen dalam waktu 48 jam d.



ASESMEN FARMASI



Telaah Resep Rekonsiliasi Obat



Dilanjutkan dengan farmasi yang sesuai h dan Rekonsiliasi obat



6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS



SIROSIS HEPATIS Nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan keseimbangan cairan pola nafas tidak efektif



b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN



Gangguan integritas kulit Resiko perdarahan



Masalah keperawat dijumpai setiap hari. D perawat penanggun pasien.



Nyeri Kurang pengetahuan Intoleransi aktifitas



c. DIAGNOSIS GIZI



Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah/ operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan (NI – 2.1)



Sesuai dengan data kemungkinan saja ada lain atau diagnosis selama perawatan.



Adekuat (NC – 2.2) NB – 1.2



7. DISCHARGE PLANNING



Anjuran pentingnya istirahat yang cukup sampai terdapat perbaikan ikterus, asites dan edema Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan efek samping



Program pendidikan keluarga



Pengawasan tanda-tanda perdarahan Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu makanan tinggi kalori dan rendah protein dan lemak Anjurkan untuk pemenuhan cairan adekuat Anjurkan menggunakan buku-buku jari untuk menggaruk, ubah posisi mika miki setiap 2 jam Manajemen nyeri Anjurkan pasien untuk mengatur posisi semi fowler 8. EDUKASI TERINTEGRASI a.



b.



c.



EDUKASI/ INFORMASI MEDIS



EDUKASI & KONSELING GIZI



EDUKASI KEPERAWATAN



Penjelasan Diagnosis, pemeriksaan penunjang bila diperlukan, resiko dan komplikasi, prognosis, alternatif tindakan (SPTM)



Oleh semua pembe berdasarkan kebutuha berdasarkan Discharge



Rencana terapi



Pengisian formulir inf edukasi terintegrasi o dan atau keluarga



Diet Jadwal pemberian makan



Edukasi gizi dapat dila awal masuk pada hari ke 2



1.



Pentingnya nutrisi



2.



Pentingnya cairan adekuat



3.



Diet selama perawatan



4.



Pentingnya aktifitas



5.



Pentingnya hygiene kulit



6.



Manajemen Nyeri



7.



Tanda-tanda perdarahan dan penanganan jika terjadinya



pembatasan



Meningkatkan kepatu meminum/menggunak



Di DTT Keluarga/Pasi



8. 9.



d.



EDUKASI FARMASI



PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI



perdarahan Pentingnya mobilisasi dan latihan bertahap Informasi tentang tindakan keperawatan yang dilakukan



Informasi Obat Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi



9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA a. INJEKSI Profilaksis b.



CAIRAN INFUS



c.



OBAT ORAL



Varian



Varian 10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS MANDIRI a. Manajemen Cairan b. Pencegahan perdarahan b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN



c. Pemberian nutrisi adekuat



Mengacu pada SAK



d. Manajemen Nyeri e. Hygiene kulit f.



Istirahatkan



pasien



dan



pengaturan posisi tidur g. Bantu pasien dalam melakukan ADL



h.



Libatkan keluarga perawatan pasien



i.



...............................................



dalam



KOLABORASI j. Pemasangan Infus k. Medikasi IV , topikal l. Monitoring albumin, elektrolit,diuretik, HB,HT, faktor pembekuan m. Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan yang harus dijalani n. Rehabilitasi medik c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI



Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap. Diet Tinggi Energi dan Tinggi Protein (TETP) selama pemulihan



Bentuk makanan, keb gizi disesuaikan denga kondisi klinis secara b



d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI



Rekomendasi kepada DPJP



Sesuai dengan hasil m



11. MONITORING & EVALUASI



Monitor perkembanga Asesmen Ulang,



a. DOKTER DPJP



pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Terapi a. Monitoring balance cairan dan deuresis



b. KEPERAWATAN



b. Monitoring c. Monitoring



Mengacu pada SAK



nyeri tanda-tanda



vital



pasien



d. Monitoring



tanda-tanda penurunan kesadaran e. Monitoring tanda-tanda perdarahan



f.



Monitoring pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien g. Monitoring kondisi kelemahan, ketidaknyamanan yang dialami oleh pasien Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri dan status gizi c. GIZI Monitoring Biokimia



Sesuai dengan masala tanda gejala yang a kemajuannya



Mengacu pada (International Diet Nutrition Terminology



Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Monitoring Interaksi Obat d. FARMASI



Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat



Menyusun Software in



Dilanjutkan dengan farmasi sesuai hasil m



12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS



Mandiri



b. KEPERAWATAN



Dibantu sebagian/mandiri



c. FISIOTERAPI



Inhalasi



Tahapan mobilisas kondisi pasien



13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS b. KEPERAWATAN



syok tidak terjadi Perdarahan a.



TTV dalam batas normal



Mengacu pada SAK



c. GIZI



d. FARMASI



14. KRITERIA PULANG



b.



Kesadaran compos mentis



c.



Kulit terlihat utuh



d.



Bunyi nafas vesikuler



e.



Skala nyeri 0



f.



Acites berkurang



g.



Nutrisi adekuat



h.



Perdarahan tidak ada



i.



Pasien mampu beraktivitas



Asupan makanan > 80% Optimalisasi Status Gizi Terapi obat sesuai indikasi



Status Gizi b antropometri, biokim klinis



Obat rasional



Meningkatkan pasien



kuali



Tanda Vital Normal, tidak ada tandatanda perdarahan, balance cairan seimbang.



Status pasien/tanda v dengan PPK



ADL mandiri Nutrisi adekuat Rekomendasi dari DPJP



15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN



Resume Medis dan Keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien: Obat yang dibawa pulang dan aturan pakai Pentingnya diet dan pemenuhan kebutuhan cairan adekuat Pengawasan tanda-tanda



Pasien membawa Perawatan/ Surat Ruju Kontrol/Homecare saa



koma hepatikum Surat pengantar control: hari dan tanggal pasien harus kontrol



VARIAN



_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (____________________)



Keterangan : √



Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan



Perawat Penanggung Jawab (__________________)



Pelaksana Verivikasi (______________)