Clinical Pathway Stroke Non Hemoragic [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT BRAYAT MINULYA Jl. Dr. Setiabudi No. 106, Telp. 0271716646 (hunting)Fax. (0271) 727309, E-mail : [email protected] SURAKARTA 57139 CLINICAL PATHWAY KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIC Diagnosis Awal :



Kode ICD 10 :



Berat Badan :



.................................................................................... .................. ................ kg ............... Kelas Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama Rawat : Tarif/ Hr (Rp) R. Rawat .................



.......... .......



.......................



.......................



Hari rawat Hari sakit



Aktifitas Pelayanan ▪ Diagnosis Utama ▪ Diagnosis Penyerta ▪ Komplikasi



Asessmen awal keperawatn



     



Penurunan kesadaran Mual, muntah, pusing Kehilangan fungsi motorik Kehilangan fungsi komunikasi ADL Pengkajian lain : bio , psiko, sosial, spiritual, budaya



Asesmen lanjutan Asesmen Perawat Penanggung Jawab : keperawatan 1. Perfusi jaringan cerebral 2. Kerusakan komunikasi verbal 3. Mobilitas fisik Diagnose 4. Integritas kulit keperawatan 5. Resiko aspirasi 6. ADL Discharge planning Identifikasi kebutuhan pasien



...................... ...................... . HR 1 HR 2 HR 3 ....... ....... ....... .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+)



(-)



(+)



(-)



Rencana Rawat : 3 hari Biaya (Rp) ................... keterangan



Dilakukan dalam 3 shift (+) (+) (+) (+) (+)



(-) (-) (-) (-) (-)



(+)



(-)



1. Mobilitas fisik 2. Komunikasi verbal



Edukasi terintegrasi



1. Cara perawatan diri di rumah 2. Control faktor resiko 3. Penggunaan fasilitas kesehatan 4. Mencegah aspirasi



Tata laksana keperawatan / intervensi ( TLI )



1. Monitoring neurologis 2. Manajemen pernapasan 1



Clinical Pathway Keperawatan



RUMAH SAKIT BRAYAT MINULYA Jl. Dr. Setiabudi No. 106, Telp. 0271716646 (hunting)Fax. (0271) 727309, E-mail : [email protected] SURAKARTA 57139 CLINICAL PATHWAY KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIC 3. Manajemen terapi bicara 4. Manejemen tekanan kulit 5. Kebutuhan ADL Monitoring dan Evaluasi Keperawatan 1. Monitoring TTV 2. Monitoring Kesadaran 3. Monitoring dikubitus 4. Monitoring aspirasi 5. Monitoring pelaksanaan ADL dng bantuan keluarga atau mandiri Outcomes /Hasil 1. Kesadaran 2. Mual, muntah 3. Mobilitas fisik 4. Dikubitus 5. Komunikasi verbal 6. Tanda tanda vital 7. ADL Kriteria Pulang Sesuai NOC keperawatan



2 Clinical Pathway Keperawatan



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)



STROKE NON HEMORAGIC 1. Pengertian ( Definisi ) 2. Asesmen Keperawatan



3. Diagnose Keperawatan



Asuhan Keperawatan pada pasien dengan stroke non hemoragik 1. Kehilangan fungsi motorik 2. Kehilangan fungsi komunikasi 3. Kesadaran menurun 4. Mual, muntah, pusing 5. Kejang 6. Sulit menelan 7. ADL 8. Gangguan sistem Respirasi 9. Gangguan sistem Kardiovaskuler Pengkajian lain : bio, psiko, sosial, spiritual, budaya



4. Kriteria Evaluasi / Nursing Outcome



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1.



Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral Pola napas tidak efektif Kerusakan komunikasi verbal Kerusakan mobilitas fisik Resiko kerusakan intergritas kulit Resiko aspirasi Resiko injuri Defisit perawatan diri Perfusi cerebral kembali efektif



5. Intervensi Keperawatan



2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1.



Kesadaran meningkat Tanda tanda vital dalam batas normal Tidak ada aspirasi Mampu berkomunikasi dng baik Peningkatan mobilitas fisik Tidak terjadi decubitus Tidak terjadi injuri/ control terjadinya injuri Mampu melakukan perawatan diri secara mandiri Monitoring neurologis ( GCS, pupil mata, keluhan TIK meningkat ) Monitoring tanda tanda vital Manajemen pernapasan ( posisikan pasien untuk memaksimalkan pernapasan, lakukan fisioterapi dada, berikan oksigen, monitoring jalan napas dan saturasi oksigen Manajemen terapi bicara ( mendengarkan pasien dng baik, bicara dengan pasien pelan dan jelas, berdiri didepan pasien saat bicara, gunakan papan tulis jika diperlukan ) Mobilitas sendi (berikalatihan ROM pasif dan aktif jika memungkinkan, tentukan hambatan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsinya,monitoring lokasi nyeri selama latihan, berikan pakaian yg longgar ) Manajemen tekanan kulit ( gunakan pakaian yg



2. 3.



4.



5.



6.



3 Clinical Pathway Keperawatan



7.



8.



9. 6. Informasi dan Edukasi



1. 2. 3. 4. 5. 6.



7. Evaluasi



8. Penelaah Kritis 9. Kepustakaan



longgar, hindari kerutan di bed , jaga kebersihan kulit, ubah posisi pasien, oleskan lotion ) Pencegahan aspirasi ( monitoring reflek batuk, jalan napas, lakukan suction jika perlu, pertahankan bagian kepala posisi 45 0, berikan makan cair ) Manajemen lingkungan ( identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sediakan lingkungan yg aman, pasang side rail di bed, penerangan yg cukup ) Bantu kebutuhan perawatan diri (berikan aktifitas rutin sehari hari sesuai kemampuan ) Cara mencegah aspirasi Cara mencegah decubitus Perawatan diri dirumah Pasien berpartisipasi dalam program latihan fisioterapi Penggunaan fasilitas kesehatan dan pengobatan Control resiko Control tekanan darah



Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dsn dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Corwin J. Eliazabeth. 2008.Buku Saku patofisiologi.Edisi 3. Jakarta : EGC 2. Dewanto G 2007.Panduan Praktis Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Syaraf. Jakarta : EGC 3. Johnson, M.,er all. 2007. Nursing Outcomes Classification ( NOC ) Second Edition.New Jersey : Upper Saddle River 4. NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi Widagdo dan Wahyu. ( 2008 ). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta : Trans Info Media



4 Clinical Pathway Keperawatan