Contoh Dokumen PMKP [PDF]

Citation preview

Instrumen Survei Akreditasi Klinik Kelompok Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Ruang lingkup Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien pada klinik adalah: 1. Pemilik, penanggung jawab dan seluruh staf dan bagian terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien; 2. Ada penetapan, pengukuran, evaluasi dan analisa dari indikator mutu klinik; 3. Pelaporan insiden keselamatan pasien menggunakan prosedur yang ditetapkan; 4. Pengendalian dan Pencegahan Infeksi; dan 5. Penerapan Standar Sasaran Keselamatan Pasien. Adapun contoh dokumennya seperti uraian berikut 3.1.1



STANDAR 2.1 UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN



KESELAMATAN PASIEN (PMKP 1) 3.1.1 Penanggung Jawab klinik ELEMEN PENILAIAN Penanggung



Jawab



KELENGKAPAN BUKTI



klinik Terdapat



menetapkan penanggung jawab



SK



Penanggung



jawab mutu



SKORING 10 5 0



program mutu.



Logo KLINIK PRATAMA JL. …………………………………. Telp. (…………..) KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA NOMOR : ......................................... TENTANG PENUNJUKAN TIM MUTU DI KLINIK PRATAMA



KEPALA KLINIK PRATAMA , Menimbang



: a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang bermutu dan aman. b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien perlu disusun kebijakan mutu dan keselamatan pasien; c. bahwa dalam rangka melaksanakan kebijakan mutu dan keselamatan pasien maka perlu dibentuk tim; d. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a,b, dan c diatas, diperlukan adanya keputusan Kepala Klinik tentang Penunjukkan Tim Mutu;



Mengingat



: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09 tahun 2014,tentang Klinik; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017,tentang Pedoman Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 4. Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien MEMUTUSKAN:



Menetapkan



: KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG PENUNJUKAN TIM MUTU DI KLINIK PRATAMA : Tim Mutu sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.



Kesatu Kedua



Ditetapkan di pada tanggal : Kepala Klinik Pratama



……………………………..



3.1.2 indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, analisa dan tindak lanjut ELEMEN PENILAIAN



KELENGKAPAN BUKTI



SKORING



Ada indikator mutu layanan 1. Terdapat penetapan



10



yang diukur, dievaluasi, analisa



5



dan



tindak



lanjut



indikator mutu klinik



serta 2. Terdapat Kebijakan terkait



dilaporkan kepada penanggung



pengukuran dan pelaporan



jawab klinik dan pemilik.



indikator mutu Klinik 3. Terdapat dokumen bukti pengukuran,



evaluasi,



analisa, tindak lanjut dan pelaporan indikator mutu klinik



yang



dilaporkan



kepada penanggung jawab klinik dan pemilik 4. Terdapat dokumen bukti umpan balik perbaikan dari penanggung jawab klinik dan pemilik 5. Terdapat dokumen bukti pengukuran,



evaluasi,



analisa, tindak lanjut dan pelaporan



Indikator



Nasional



Mutu



disampaikan



yang kepada



Kementerian Kesehatan 6. Melaksanakan wawancara untuk



memastikan



pelaksanaan indikator mutu penetapan indikator mutu klinik



pengukuran



0



Logo KLINIK PRATAMA JL. …………………………………. Telp. (…………..) KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA NOMOR TENTANG INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA KLINIK PRATAMA , Menimbang



: a. Bahwa dalam upaya untuk meningkatkan mutu layanan klinis perlu ditetapkan indikator mutu layanan klinis; b. Bahwa untuk menjamin peningkatan mutu layanan klinis pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap indikator mutu layanan klinis; c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala KLINIK PRATAMA tentang Indikator Mutu Layanan Kllinis;



Mengingat



: 1. Undang- Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan; 2. Undang- Undang Nomor 29 Tahun 2014 tentang Praktik Kedokteran; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis BagiDokter di Fasilitas Kesehatan Primer; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien. MEMUTUSKAN:



Menetapkan



:



KESATU



: KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS.



KEDUA



:



Menentukan indikator mutu layanan klinis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.



KETIGA



:



Mewajibkan seluruh karyawan Puskesmas untuk mendukung, melaksanakan dan mencapai target indikator mutu layanan klinis.



TENTANG



KEEMPAT



:



Mewajibkan seluruh unit layanan terkait untuk melakukan perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan pelaporan pencapaian indikator setiap bulan kepada kepala puskesmas



KELIMA



:



Dengan berlakunya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan Kepala Klinik Pratama Nomor 33.1 tahun 2020 Tentang Indikator Mutu Layanan Klinis dinyatakan tidak berlaku.



KEENAM



Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan : perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya



Keputusan Kepala ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di pada tanggal KEPALA KLINIK PRATAMA ,



............................



Pengukuran dan pelaporan indikator mutu Klinik INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS KLINIK PRATAMA PERIODE No



Unit



Indikator Mutu



Pembilang



Penyebut



Target



1.



Pendaftaran



Kelengkapan Identifikasi Rekam Medis Sesuai Sop



Jumlah rekam medis yang terisi lengkap identitas dan lengkap pengisian termasuk kajian awal klinis



Jumlah rekam medis yang keluar di bulan yang sama



100%



2.



Ugd



Kelengkapan Rm



Jumlah rekam medis UGD yang lengkap penulisannya



Jumlah seluruh rakam UGD yang dilayani di bulan yang sama



100%



3.



Ranap Keperawatan



Ketepatan Pemberian Terapi Pasien Rawat Inap Keperawatan Sesuai Instruksi Dokter



Jumlah perkali Jumlah per kali pemberian terapi pemberian terapi pasien yang pasien rawat inap sesuai instruksi



100%



4.



Ranap Persalinan



Pertolongan Persalinan Dengan 4 Tangan Bidan 100 %



Jumlah persalinan yang ditolong oleh 2 bidan



Jumlah seluruh persalinan di Rawat Inap Persalinan Puskesmas dalam bulan yang sama



100%



5.



Poli Umum



Kelengkapan Kajian Awal Klinis



Jumlah kajian awal klinis poli umum yang lengkap penulisannya



Jumlah kajian awal klinis poli umum yang dilayani



80%



6.



Poli Gigi



Pelaksanaan Sterilisasi Semua



Jumlah pelaksanaan sterilisasi dalam



Jumlah minggu dalam bulan yang sama



100%



Instrumen Setiap Satu Minggu Sekali



satu bulan



7.



Kia



Petugas Kia Melakukan Konseling Pra Nikah Setiap Ada Kir Calon Pengantin



Jumlah calon pengantin yang dikonseling pranikah



Jumlah seluruh KIR calon pengantin di bulan yang sama



80%



8.



Gizi



Pemberian Konseling Asi Eksklusif Pada Ibu Bersalin dirawat Inap



Jumlah ibu bersalin yang dikonseling ASI eksklusif



Jumlahseluruh ibu bersalin di rawat inap pesalinan pada bulan yang sama



80%



9.



Farmasi



Seluruh Pasien Rawat Inap Mendapavisitasi Oleh Apoteker



Jumlah pasien rawat inap yang mendapat visitasi



Jumlah seluruh pasien rawat inap pada bulan yang sama



80%



10. Imunisasi



Tidak Ada Kejadian Bengkak Di Tempat Penyuntikan Pasca Imunisasi



Jumlah pasien yang mengalami bengkak setelah penyuntikan imunisasi di dalam gedung



Jumlah seluruh pasien yang dilayani di poli imunisasi Puskesmas



80%



11. Laundry



Ketersediaan Linen



Jumlah linen yang tersedia



2xjumlah bed pasien



100%



12. Dapur



Ketepatan Pemberian Makan Pasien Sesuai Jadwal



Jumlah pemberian makan pasien yang tepat sesuai jadwal



Jumlah seluruh jadwal pemberian makan pasien ranap



100%



13. Ambulans



Kelengkapan Pencatatan Laporan Rujukan Ambulans



Jumlah pencatatan laporan rujukan ambulan



Jumlah seluruh rujukan ambulan



100%



14. Laboratorium



Tidak Ada Kesalahan Dalam Penulisan Hasil



Jumlah pasien dengan hasil laboratorium



Jumlah seluruh pasien di laboratorium



100%



Laboratorium



yang salah



Dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa, tindak lanjut dan pelaporan indikator mutu klinik yang dilaporkan kepada penanggung jawab klinik dan pemilik Logo KLINIK PRATAMA JL. …………………………………. Telp. (…………..)



BUKTI MONITORING, EVALUASI, ANALISIS, DAN TINDAK LANJUT INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN No



Unit Pelayanan



Indikator



Jam Buka Pelayanan 24 Jam Setiap Hari Kerja



1



Pendaftaran



Waktu Tanggap Pelayanan Petugas ≤ 10 Menit Terlayani, Setelah Pasien Datang



Standar



100%



100%



Hasil Monitoring



Analisis



Tindak Lanjut



100%



Petugas Pendaftaran Datang Sebelum Jam Buka.



Pertahankan Jam Buka Pelayanan Tepat Waktu



Waktu Tanggap Pelayanan Bisa Dilakukan ≤ 10 Menit Jika Pasien Yang Berkunjung Tidak Banyak.



Kedisiplinan Penyimpanan Rekam Medis Pada Tempatnya



Waktu Yang Lama Pada Saat Proses Pendaftaran Dikarenakan Beberapa Hal Diantaranya :



 Pembakuan Sistem Penyimpanan Rekam Medis



  Rekam Medis Pasien Lama Yang



 Mengoptim alkan Petugas Pendaftaran



71,66%



Evaluasi



 



 



Tidak Selalu Ada Di Rak Arsip Rekam Medis



Yang Ada



  Rekam Medis Pasien Yang Lama Sulit Ditemukan, Kadang Tidak Ditemukan



Penambahan Petugas Di Unit Pendaftaran



  Sistem Penyimpanan Rekam Medis Belum Baku



 



         Kurangnya Tenaga Di Unit Pendaftaran Kepuasan Pelanggan



Pemberi Pelayanan Kegawatdarur atan Yang Bersertifikat (ATLS/BTLS/ ACLS/PPGD/ GELS) Yang Masih Berlaku 2



≥ 80%



100%



 



0%



  4 Dari 12 Orang Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan Mempunyai Sertifikat Yang Sudah Kadaluarsa. Tidak Ada Petugas Yang Memiliki Sertifikat Yang Masih Berlaku.



Gawat Darurat



Ketersediaan Tim Penanggulang an Bencana



Tersedia



Jam Buka Pelayanan 24



100%



Belum Tersedia



100%



Belum Dibentuk Tim Penanggulangan Bencana Secara Khusus.  Baru Ada Tim P3K Setiap Ada Kegiatan Tertentu. Pelayanan IGD Sudah 24 Jam



 



 



 



Pengajuan Pelatihan Bagi Petugas Pemberi Pelayanan Kegawatdarur atan



Dibentuk Tim Penanggulang an Bencana.



Pertahankan Jam Buka



 



 



 



Pelayanan 24 Jam



Jam Pasien Yang Berkunjung Tidak Banyak Sehingga Waktu Tanggap Pelayanan Bisa Dilakukan ≤ Menit. Waktu Tanggap Pelayanan ≤ 5 Menit Terlayani, Setelah Pasien Datang



100%



100%



Waktu Tanggap Pelayanan Bisa Lebih Lama Jika :



Pertahankan Waktu Tanggap Pelayanan ≤ Menit



 



 



 



 



Jumlah Dokter Puskesmas Ranap Sesuai Permenkes No 75/2014 Adalah 2 Orang, Namun Perlu Penambahan Karena Unit Pelayanan Dan Jumlah Pasien Banyak



Penambahan Tenaga Dokter Umum



 



   Pasien Yang Berkunjung Ke IGD Banyak  Petugas Sedang Menangani Pasien Gawat Darurat Atau Melakukan Tindakan Yang Memakan Waktu



Kepuasan Pelanggan 3



≥80%



%



Rawat Jalan (Poli Umum) Ketersediaan Dokter Sesuai Standar Permenkes No 75/2014



Waktu Tunggu Di Rawat Jalan ≤ 60 Menit



100%



Sesuai



100%



100%



Waktu Tunggu Di Rawat Jalan Sudah Sesuai Indikator



Pertahankan Waktu Tunggu Di Rawat Jalan Sesuai Indikator



 



Pemberi Pelayanan



Kepuasan Pelanggan



4



Rawat Jalan



Ketersediaan Dokter Sesuai Standar Permenkes No 75/2014



≥ 80% Dokter



≥ 80%



100%



6,66%



%



Sesuai



Jumlah Dokter Umum 2 Orang Tidak Cukup Untuk Melayani/Meme riksa Semua Pasien Yang Datang Berkunjung Ke Puskesmas. Dokter Kadang Hanya Melayani Pasien Sebagai Konsultan Saja.



Penambahan Tenaga Dokter Umum Supaya Disetiap Unit Dilayani Oleh Dokter           



-  1 Orang Bertanggungjaw ab Terhadap Pelayanan UGD Dan Rawat Inap



 



 



 



 



Jumlah Dokter Puskesmas Ranap Sesuai Permenkes No 75/2014 Adalah 2 Orang, Namun Perlu Penambahan Karena Unit Pelayanan Dan Dan Jumlah Pasien Banyak



Penambahan Tenaga Dokter Umum



 



-