Contoh Pedomana PMKP [PDF]

Citation preview

PEDOMAN KERJA TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN



RUMAH SAKIT SANTA MARIA Jl. Jend. Ahmad Yani No. 68 Pekanbaru Telp (0761) 22213 Fax (0761) 26071 Email : [email protected], www.rssantamariapekanbaru.com



LEMBAR PENGESAHAN



Diverifikasi oleh,



Disusun oleh,



Tim Pengendali Dokumen



Ketua tim PMKP



Jeanny Susana Magretta, Skep



dr. Erlina Wangi



Ketua



DAFTAR ISI



Hal DAFTAR ISI.................................................................................................................i PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN KERJA TIM PMKP................1 BAB I KETENTUAN UMUM.....................................................................................2 BAB II TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN..................4 BAB III PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.........................4 BAB IV PERAN DIREKTUR DAN PARA PIMPINAN ............................................5 BAB V PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS..........................................5 BAB VI PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT KERJA................6 BAB VII MANAJEMEN DATA MUTU......................................................................7 BAB VIII SISTEM TEKNOLOGI DAN INFORMASI YANG MENDUKUNG MANAJEMEN DATA MUTU.....................................................................................8 BAB IX PELAPORAN INDIKATOR MUTU.............................................................8 BAB X ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN........................8 BAB XI KESELAMATAN PASIEN............................................................................9 BAB XII SASARAN KESELAMATAN PASIEN.......................................................9 BAB XIII MANAJEMEN RISIKO..............................................................................9 BAB XIV PENGENDALIAN MUTU.........................................................................10 BAB XV KETENTUAN PERALIHAN.......................................................................10 BAB XVI KETENTUAN PENUTUP..........................................................................10 Lampiran BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................11 BAB II TUJUAN PEDOMAN.....................................................................................13 1. Tujuan Umum...................................................................................................13 2. Tujuan Khusus..................................................................................................13 BAB III SASARAN PEDOMAN.................................................................................14 BAB IV PENGORGANISASIAN................................................................................20 A. Organisasi Tim PMKP Dan PIC Data...............................................................20 B. Tata Hubungan Kerja Tim PMKP.....................................................................30 BAB V PERAN DIREKTUR DAN PARA PIMPINAN .............................................33 BAB VI PROSES PENGUMPULAN DATA, ANALISIS, FEEDBACK DAN PEMBERIAN INFORMASI KE STAFF.....................................................................35 i



BAB VII ALUR PELAPORAN PENGUKURAN MUTU..........................................62 BAB VIII BANTUAN TEKNOLOGI DAN SISTEM INFORMASI YANG MENDUKUNG KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN...........................................................................................65 BAB IX MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN...........................................................................................72 BAB X KESELAMATAN PASIEN..............................................................................74 BAB XI SASARAN KESELAMATAN PASIEN.........................................................84 BAB XII MANAJEMEN RISIKO...............................................................................111 BAB XIII KESELAMATAN KERJA...........................................................................114 BAB XIV PENGENDALIAN MUTU.........................................................................118 BAB XV PENUTUP.....................................................................................................123 Lampiran 1 Indikator mutu dan keselamatan pasien....................................................124 Lampiran 2 Profil indikator..........................................................................................131



ii



PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU NOMOR : 961 /PER-RSSM/VIII /2018 TENTANG PEDOMAN KERJA TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU, Menimbang



: a. Bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan yang berorientasi pada keselamatan pasien, maka Rumah Sakit Santa Maria memandang perlu adanya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, perlu ditetapkan dengan peraturan tentang pedoman kerja tim peningkatan mutu



Mengingat



dan keselamatan pasien : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Kementerian Kesehatan Tahun 2013 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 4. Kementerian Kesehatan Tahun 2016 tentang Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit dan Balai 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017



Menetapkan



tentang Keselamatan pasien MEMUTUSKAN Peraturan Direktur Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru Tentang Pedoman Kerja Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru; BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1



Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan: 1. Mutu pelayanan adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan masyarakat konsumen 1



2. Dimensi mutu adalah keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien, aspek sosial budaya 3. Mutu terkait input, proses, dan output adalah: a. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. b. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting. c. Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. 4. Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi. 5. Kejadian potensial cedera adalah kondisi atau situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh : Alat defibrilator di IGD rusak, ICU yang dalam kondisi jumlah tenaga yang kurang. 6. Kejadian tidak cedera adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera. 7. Kejadian nyaris cedera adalah suatu insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga pasien tidak cedera. 8. Kejadian tidak diharapkan adalah suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien. 9. Kejadian sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : Operasi pada bagian tubuh yang salah, Amputasi pada kaki yang salah, dsb sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan & prosedur yang berlaku Pasal 2 Maksud dan tujuan dari pedoman ini adalah: 1. Tujuan umum 2



Sebagai dasar dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Santa Maria sehingga dapat memberikan pelayanan kesehatan yang prima dan memuaskan bagi pasien 2. Tujuan khusus 1. Sebagai pedoman bagi manajemen di dalam mengambil keputusan terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Santa Maria. 2. Terlaksananya program peningkatan mutu secara sistematis dan terarah. 3. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah. 4. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan pasien. 5. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan rasa nilai kemanusian terhadap keselamatan pasien di RS Santa Maria Pekanbaru. 6. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 7. Hubungan antara Rumah Sakit dengan para pasien menjadi harmonis. 8. Memberikan dasar yang baik bagi kunjungan ulang. 9. Membentuk suatu rekomendasi dari mulut ke mulut (word of mouth) yang menguntungkan bagi rumah sakit. 10. Penghasilan rumah sakit meningkat 11. Meningkatkan mutu layanan medis RS Santa Maria Pekanbaru 12. Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang berkualitas dan citra yang baik bagi RS Santa Maria Pekanbaru 13. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit Pasal 3 Sasaran pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah: 1. Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan medis 2. Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan non medis (umum) 3. Terlaksananya budaya keselamatan 4. Terlaksananya pelaporan insiden keselamatan pasien 5. Terlaksananya monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien



BAB II TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Pasal 4 3



1. Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru mempunyai komitmen yang kuat dalam penerapan



peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah sakit termasuk dari sumber ketenagaan. 2. Sumber daya manusia yang melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien di Rumah



Sakit Santa Maria adalah tim PMKP. 3. Ketua tim PMKP telah mendapat pelatihan PMKP dari KARS 4. PIC data unit, komite medis dan komite keperawatan, dan anggota tim PMKP telah



mendapat pelatihan PMKP. 5. Tim PMKP mempunyai uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang sesuai dengan yang



ditetapkan dalam pedoman. 6. Setiap unit bertanggung jawab kepada tim PMKP dalam hal pelaksanaan, pelaporan,



analisis, dan tindak lanjut terhadap indikator mutu dan keselamatan pasien. 7. Tim PMKP bertanggung jawab kepada direktur dalam hal pelaksanaan program PMKP



rumah sakit. BAB III PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Pasal 4 1. Semua rumah sakit harus melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dimaksud sesuai dengan pedoman kerja tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan peraturan perundangundangan yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan 3. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan sesuai dengan referensi terkini dari asukan klinis, manajemen, pedoman nasional pelayanan kedokteran, international clinical guideline, dan data indikator mutu nasional dan internasional. BAB IV PERAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAN PARA PIMPINAN Pasal 5 Direktur menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berisi: 1. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur, dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Peran direktur dan para pimpinan dalam perencanaan dan pengembangan program mutu dan keselamatan pasien



4



3. Peran direktur dan pimpinan dalam memilih indikator mutu prioritas RS (indikator area klinik, manajerial, sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatannya dan menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah 4. Peran direktur dan pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai fokus perbaikan 5. Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya 6. Proses pengumpulan data, analisism feedback, dan pemberian informasi ke staf 7. Bagaimana alur pelaporan pelaksanaan pengukuran mutu mulai dari unit sampai ke pemilik 8. Bantuan teknologi/ sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilans infeksi BAB V PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS Pasal 6 1. Indikator mutu prioritas RS Santa Maria terdiri atas indikator mutu area klinis, area manajemen, dan sasaran keselamatan pasien. 2. RS menetapkan fokus perbaikan klinis berupa program layanan klinis prioritas dengan dasar: a. Misi dan tujuan strategis RS b. Data permasalahan yang ada di RS c. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak d. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi e. Dampak pada perbaikan sistem f. Riset klinik dan program pendidikan 3. Program layanan klinis terpilih tahun 2018 adalah program layanan stroke. 4. Indikator mutu prioritas RS tahun 2018 adalah:



No 1 2 3



Implementasi Indikator Mutu Kepatuhan identifikasi pasien (SKP 1) Komunikasi efektif (SKP 2) Insiden keamanan obat yang perlu



4



diwaspadai ( SKP 3) Angka pengisian surgical safety



5



checklist pada pasien operasi (SKP 4) Kepatuhan mencuci tangan petugas



6



(SKP 5) Kepatuhan upaya pencegahan jatuh



IAK



IAM



I-SKP SKP 1 SKP 2 SKP 3



Nasional V



SKP 4 IAK 10



(SKP 6) 5



SKP 5



V



SKP 6



V



7 8



Ketidaklengkapan catatan medis pasien Kepatuhan staf medis dalam



IAK 9



IAM



IAK 1



1,2,4 IAM



pelaksanaan clinical pathway sesuai



1,4



dengan CP Pasien stroke infark yang tidak



IAK 1



diberikan antitrombotik saat keluar



I-STK-10



10



rumah sakit Pasien stroke yang tidak mendapat



IAK 1, I-



11 12



edukasi Ketepatan jam visite dokter spesialis Ketidaklengkapan asesmen preanestesi



9



V



STK-8 IAK 7



IAM 4 IAM 1.4 IAM



13



Ketidaklengkapan informed consent



IAK 4,9



14 15



Kejadian pulang APS Emergency respon time di IGD < 5



IAK 1 IAK 1



16 17 18 19 20



menit Waktu tunggu rawat jalan Kepuasan pelanggan Kecepatan respon terhadap komplain Penundaan operasi elektif Waktu lapor hasil tes kritis



21 22 23



laboratorium Kepatuhan terhadap formularium RS Kejadian pulang APS Ketidaklengkapan billing obat pasien



24



IGD Ketidaklengkapan administrasi



IAM 8



25



keuangan laboratorium Keterlambatan waktu penanganan



IAM 4



26



kerusakan alat Kejadian linen hilang



IAM 4



V



1,2,4 V IAM 4 IAM 5 IAM 5 IAK 4 IAK 2 IAK 5



V V V V V V



IAM 3 IAM 8



BAB VI PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT KERJA Pasal 7 1. Indikator mutu di unit kerja dapat meliputi indikator mutu dalam SPM rumah sakit dan indikator dalam SISMADAK. 2. Indikator mutu di unit kerja dapat meliputi IAK, IAK, dan indikator SKP, dan indikator mutu unit kerja (non pelayanan), minimal meliputi IAM. 6



3. Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di unit kerja. 4. Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit meliputi : a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan direktur yang terkait secara spesifik dengan unit b. Penilaian yang terkait prioritas unit secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/ tatalaksana risiko tinggi, meningkatkan kepuasan pasien, dan efisiensi c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktek professional berkelanjutan dari PPA BAB VII MANAJEMEN DATA MUTU Pasal 8 1. Yang meliputi data indikator mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan regulasi RS adalah: a.



Data yang dimaksud adalah data indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas RS



b. Data hasil monitoring kepatuhan PPK dan Clinical Pathway di tingkat kelompok staf medis dan tingkat prioritas RS c.



Data dari hasil surveilans infeksi



d.



Data dari pelaporan IKP (Insiden keselamatan pasien)



e.



Data hasil monitoring kinerja staf klinis



f.



Data hasil pengukuran budaya keselamatan



2. Data indikator mutu dikumpulkan, diolah, dianalisis, disajikan, dan diinterpretasi serta dilaporkan kepada direktur 3. Analisa data mutu dilakukan dengan: a. Membandingkan dari waktu ke waktu b. Membandingkan dengan rumah sakit lain c. Membandingkan dengan estándar d. Membandingkan praktik yang baik 4. Indikator mutu yang tidak tercapai dianalisis dengan menggunakan análisis PDSA (plan-dostudy-action) 5. RS berkontribusi terhadap database eksternal yaitu dengan berkontribusi menyampaikan 12 indikator mutu RS yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan melalui SISMADAK 6. RS menjamin keamanan dan kerahasiaan data serta benchmark data dalam berkontribusi dengan database eksternal. 7. Data yang akan dipublikasikan dilakukan validasi 7



8. Semua indikator mutu prioritas area klinis dilakukan validasi BAB VIII SISTEM TEKNOLOGI DAN INFORMASI YANG MENDUKUNG MANAJEMEN DATA MUTU Pasal 9 1. Untuk mendukung kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, RS menggunakan sistem teknologi dan informasi berupa SIORS (sistem informasi rumah sakit), sistem informasi teknologi kedokteran, metodologi statistik untuk pengolahan data, sistem backup data, jaringan Wifi, sistem utilitas dan pengendalian lingkungan serta aplikasi SISMADAK (sistem manajemen data akreditasi). 2. RS mempunyai anggaran yang ditetapkan untuk mendukung kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. BAB IX PELAPORAN INDIKATOR MUTU Pasal 10 1. Data hasil penilaian Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilaporkan oleh Kepala Unit/Instalasi kepada Direktur setiap bulan. 2. Hasil evaluasi mutu dan keselamatan pasien diolah, dianalisis, dan dilaporkan ke direktur oleh tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap 3 bulan. 3. Direktur melaporkan evaluasi mutu per triwulan kepada Yayasan Salus Infirmorum (pemilik). Yayasan Salus Infirmorum memberikan rekomendasi atas laporan evaluasi yang dikirimkan direktur. 4. Direktur mengirimkan disposisi kepada tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atas rekomendasi tindak lanjut terhadap hasil laporan. 5. Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien membuat surat edaran ke setiap unit tentang rekomendasi tindak lanjut hasil evaluasi mutu BAB X ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Pasal 11 1. Setiap IKP yang terjadi wajib dilaporkan oleh siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan insiden atau terlibat dalam insiden. 2. Pelaporan IKP dilaksanakan sesuai dengan kebijakan pelaporan IKP internal RS dan secara eksternal ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) serta Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS). 8



BAB XI KESELAMATAN PASIEN Pasal 12 Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut: 1) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien 2) Pimpin dan dukung staf anda 3) Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko 4) Kembangkan sistem pelaporan 5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien 6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien 7) Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien BAB XII SASARAN KESELAMATAN PASIEN Pasal 13 6



Sasaran keselamatan pasien terdiri dari:



1) Ketepatan identifikasi pasien 2) Peningkatan komunikasi yang efektif 3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6) Pengurangan risiko pasien cedera akibat jatuh BAB XIII MANAJEMEN RISIKO Pasal 14 1. RS melaksanakan program manajemen risiko yang meliputi risiko klinis, non klinis, dan keuangan. 2. Resiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif. 3. Risiko non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi. 4. Risiko keuangan adalah (Financial Risk) berkaitan dengan kemampuan perusahaan untuk memenuhi kewajiban pendanaan tetap (fixed financing cost). Kewajiban pendanaan tetap adalah pembayaran oleh perusahaan berkaitan dengan penggunaan sumber modal yang berbiaya modal tetap, yakni hutang 9



BAB XIV PENGENDALIAN MUTU Pasal 15 Dalam pengendalian mutu, rumah sakit berbasis pada orientasi pelanggan dengan melakukan continous improvement, dan pendekatan scientific. BAB XV KETENTUAN PERALIHAN Pasal 16 Dengan berlakunya peraturan direktur ini, maka Surat Keputusan Direktur Santa Maria Pekanbaru Nomor 004 /PER-RSSM/I /2018 tentang pedoman kerja tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi



BAB XVI KETENTUAN PENUTUP Pasal 17 Peraturan direktur Rumah Sakit Santa Maria ini berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di : Pekanbaru Pada tanggal : 1 Agustus 2018 Direktur Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru



dr. Arifin



10



LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU NOMOR



: 961/PER-RSSM/VIII/2018



TENTANG



:



PEDOMAN



KERJA TIM



PENINGKATAN



MUTU



DAN



KESELAMATAN PASIEN BAB I PENDAHULUAN Mutu pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh ada tidaknya kritikan dan keluhan dari pasiennya, lembaga sosial atau swadaya masyarakat dan bahkan pemerintah sekalipun. Mutu akan diwujudkan jika telah ada dan berakhirnya interaksi antara penerima pelayanan dan pemberi pelayanan. Mengukur mutu pelayanan dapat dilakukan dengan melihat indikator-indikator mutu pelayanan rumah sakit yang ada dan beberapa kebijakan pemerintah. Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat, perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan perkembangan informasi yang demikian cepat, mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus menerus untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap berusaha untuk meningkatkan mutu pelayanan dengan tetap mengikuti perubahan yang ada. Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing-masing sarana pelayanan seperti rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu. Kegiatan peningkatan mutu tersebut diatas dapat dilaksanakan dengan berbagai pendekatan atau kegiatan mutu diantaranya dengan mengembangkan teknik analisis dengan menggunakan siklus PDSA (plan-do-study-action), Pengendalian Mutu Terpadu, Penyusunan/Penerapan standar pelayanan atau penyediaan pelayanan prima di rumah sakit. Seperti diketahui Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan



pelayanan



Rumah



Sakit



untuk



memenuhi



kebutuhan



masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi



11



dan standar pelayanan profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika,



hukum dan sosio-budaya, dengan



memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen. Di dalam mencapai mutu tersebut diatas, maka upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit disusun berupa kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut Struktur, Proses dan Output/Outcome secara objektif, sistematik dan berlanjut, memantau dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan tehadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Upaya peningkatan mutu di rumah sakit bertujuan untuk memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Keselamatan (safety) sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari mutu, telah menjadi isu global. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit. Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya KTD. Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien di RS Santa Maria Pekanbaru perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan RS Santa Maria Pekanbaru terutama didalam melaksanakan keselamatan pasien sangat diperlukan suatu pedoman yang jelas sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.



12



BAB II TUJUAN PEDOMAN 1. Tujuan Umum Sebagai dasar dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Santa Maria sehingga dapat memberikan pelayanan kesehatan yang prima dan memuaskan bagi pasien 2. Tujuan Khusus 14. Sebagai pedoman bagi manajemen di dalam mengambil keputusan terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Santa Maria. 15. Terlaksananya program peningkatan mutu secara sistematis dan terarah. 16. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah. 17. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan pasien. 18. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan rasa nilai kemanusian terhadap keselamatan pasien di RS Santa Maria Pekanbaru. 19. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 20. Hubungan antara Rumah Sakit dengan para pasien menjadi harmonis. 21. Memberikan dasar yang baik bagi kunjungan ulang. 22. Membentuk suatu rekomendasi dari mulut ke mulut ( word of mouth ) yang menguntungkan bagi rumah sakit. 23. Penghasilan rumah sakit meningkat 24. Meningkatkan mutu layanan medis RS Santa Maria Pekanbaru 25. Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang berkualitas dan citra yang baik bagi RS Santa Maria Pekanbaru 26. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.



13



BAB III SASARAN PEDOMAN Sasaran pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah: 1. Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan medis 2. Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan non medis (umum) 3. Terlaksananya budaya keselamatan 4. Terlaksananya pelaporan insiden keselamatan pasien 5. Terlaksananya monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien Agar upaya peningkatan mutu dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 1. Pengertian mutu Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu. a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa. b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu dicurahkan pada pekerjaan c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan. 2. Definisi Mutu Pelayanan Adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan masyarakat konsumen. 3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu : a. Konsumen b. Pembayar/perusahaan/asuransi c. Manajemen RS d. Karyawan RS



14



e. Masyarakat f. Pemerintah g. Ikatan profesi Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional. 4. Dimensi Mutu Dimensi atau aspeknya adalah : a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan Pasien d. Kepuasan Pasien e. Aspek Sosial Budaya 5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu : d. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain.



Pelayanan



kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. e. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi profesional



antara



pemberi



pelayanan



dengan



konsumen



(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting. f. Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Program Jaminan Mutu dapat dibedakan dengan bentuk manajemen yang lain, dimana jaminan mutu didasarkan pada prinsip prinsip sebagai berikut : a. Setiap orang di dalam organisasi harus dilibatkan dalam penentuan, pengertian dan peningkatan proses yang berkelanjutan dengan masing



15



masing kontrol dan bertanggung jawab dalam setiap mutu yang dihasilkan oleh masing-masing orang. b. Setiap orang harus sepakat untuk memuaskan masing-masing pelanggan baik pelanggan eksternal maupun pelanggan internal. c. Peningkatan mutu dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah yaitu dengan menggunakan



data untuk pengambilan



keputusan,



penggunaan alat-alat statistik dan keterlibatan setiap orang yang terkait. d. Adanya pengertian dan penerimaan terhadap suatu perbedaan yang alami. e. Pembentukan teamwork. Baik itu dalam part time teamwork, full time team work ataupun cross functional team . f. Adanya komitmen tentang pengembangan karyawan (development of employees) melalui keterlibatan di dalam pengambilan keputusan. g. Partisipasi setiap orang dalam merupakan dorongan yang positif dan harus dilaksanakan. h. Program



pendidikan



investment/modal



dan



dalam



pelatihan



rangka



dianggap



pengembangan



sebagai



suatu



kemampuan



dan



pengetahuan pegawai untuk mencapai potensi yang mereka harapkan. i. Supliers dan Customer diintegrasikan dalam proses peningkatan mutu. 6. Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian



dan



lain-lain)



yang



tidak



seharusnya



terjadi. Penyebab



terjadinya IKP : a.



Tindakan yang tidak aman (unsafe act): - Human error - Slips. Error sebagai akibat kurang/ teralihnya perhatian atau salah persepsi - Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tidak ingat - Mistakes. Kesalhan yang terkait dengan proses mental dalam assessment



informasi



yang



terjadi,



kesalahan



dalam



merencanakan asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan, kesalahan dalam mengambil keputusan klinis. - Violation (pelanggaran), contoh : aborsi tanpa indikasi medis - Sabotase (Sabotase), contoh : mogok kerja.



16



b.



Kondisi laten - Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi terjadinya error, misalnya : SOP tidak jelas, tata ruang yang tidak jelas. - Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan. (mal praktek)



7. Kejadian potensial cedera adalah kondisi atau situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh : Alat defibrilator di IGD rusak, ICU yang dalam kondisi jumlah tenaga yang kurang. 8. Kejadian tidak cedera adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera. 9. Kejadian nyaris cedera adalah suatu insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga pasien tidak cedera. 10. Kejadian tidak diharapkan adalah suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien. 11. Kejadian sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : Operasi pada bagian tubuh yang salah, Amputasi pada kaki yang salah, dsb sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan & prosedur yang berlaku. LANDASAN HUKUM 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien 5. Peraturan menteri kesehatan nomor 66 tahun 2016 tentang Kesehatan dan keselamatan kerja di rumah sakit



17



6. Kementerian kesehatan Republik Indonesia tahun 2013 tentang Pedoman penyusunan standar pelayanan minimal rumah sakit 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 tahun 2014 tentang Standar pelayanan farmasi di rumah sakit 8. Kementerian Kesehatan 2015 tentang Pedoman nasional keselamatan pasien rumah sakit edisi 3 9. Komisi Keselamatan pasien RS 2015 tentang Pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien 10. Departemen Kesehatan 1994 tentang Buku pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit 11. Kementerian Kesehatan 2014 tentang Pedoman penyusunan standar pelayanan kedokteran 12. Kementerian Kesehatan tentang Kamus indikator kinerja rumah sakit dan balai 13. Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor.



1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran 14. International clinical guidelines 15. Pedoman nasional pelayanan kedokteran 16. Cahyono JBS. Membangun Budaya Keselamatan Pasien Dalam Praktik Kedokteran. Kanisius. Yogyakarta. 2008. 17. Nasution SA, et al. Buku Panduan Clinical Pathway. Internal Publishing. Jakarta.2015. 18. Tim RS RK Charitas.



Menuju Pelayanan Kesehatan Yang Aman, Kapita



Selekta Keselamatan Pasien di Rumah Sakit. Kanisius. Yogyakarta. 2009 19. Persatuan Perawat Nasionak Indonesia tahun 2017 tentang Buku Putih 33 Area Keperawatan Jilid I 20. Sitorus R, et al. Manajemen Keperawatan di Ruang Rawat.Sagung Seto. Jakarta. 2011 21. Modul Pelatihan Keperawatan Intensif Dasar tahun 2016 22. Keputusan menteri kesehatan nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan praktik klinis bagi dokter gigi 23. Permenkes no. 5 tahun 2014 tentang Panduan praktek klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer 24. Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher tentang Panduan praktik Klinis dan clinical pathway di bidang THT KL volume 2 tahun 2016 25. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia tentang Panduan Praktik klinis diagnosis dan tatalaksana demensia tahun 2015



18



26. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia tentang Panduan Praktek klinis dan clinical pathway penyakit jantung dan pembuluh darah tahun 2016 edisi pertama 27. Alwi I, et al. Panduan Praktik Klinis Prosedur di Bidang Penyakit Dalam. Internal Publishing. Jakarta. 2015 28. Alwi I, et al. Panduan Praktik Klinis Penatalaksanaan di Bidang Penyakit Dalam.Internal Publishing. Jakarta. 2015 29. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia tahun 2011 Jilid II 30. Persatuan Perawat Nasionak Indonesia tahun 2017 tentang Buku Putih 33 Area Keperawatan Jilid I 31. Sitorus R, et al. Manajemen Keperawatan di Ruang Rawat.Sagung Seto. Jakarta. 2011 32. Modul Pelatihan Keperawatan Intensif Dasar tahun 2016



19



BAB IV PENGORGANISASIAN A. Organisasi Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Dan PIC Data Kualifikasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sumber daya manusia yang melakukan pekerjaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit yang termasuk dalam bagan organisasi rumah sakit. Tim peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RS Santa Maria adalah tim yang bertanggung jawab untuk memantau dan memastikan pelaksanaan semua kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS Santa Maria. Tugas pokok tim PMKP: 1. Mengelola program PMKP RS 2. Menerapkan program PMKP di seluruh unit kerja Tugas Tim peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RS Santa Maria adalah : 1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP RS 2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja 3. Membantu para pemimpin mengidentifikasi langkah-langkah peningkatan mutu berdasarkan potensi risiko yang teridentifikasi 4. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih



prioritas



perbaikan,



pengukuran



mutu/indikator



mutu



dan



menindaklanjuti hasil capaian indikator 5. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas RS secara keseluruhan. Prioritas program RS ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya. 6. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di RS 7. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan 8. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait dan menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program PMKP



20



9. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP 10. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah mutu secara rutin kepada semua staf 11. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP 12. Melakukan



pencatatan,



pelaporan



insiden,



analisa



insiden



serta



mengembangkan solusi untuk pembelajaran 13. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur dalam rangka pengambilan kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit 14. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya keselamatan untuk memfasilitasi peningkatan mutu 15. Melakukan pengawasan dan supervise kemajuan pengumpulan data pengukuran untuk prioritas yang dipilih RS 16. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur. Tanggung jawab tim PMKP: 1. Melakukan evaluasi dan monitoring pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan pasien 2. Melakukan penerapan program PMKP Wewenang tim PMKP: 1.



Melakukan pemantauan dan penanganan masalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Santa Maria (termasuk mutu pelayanan klinis) dengan melibatkan lintas sektor dan lintas fungsi sesuai kebutuhan



2.



Melakukan monitoring pelaksanaan tindaklanjut rencana perbaikan mutu



Struktur organisasi tim PMKP:



Ketua



:



dr. Erlina Wangi



Sekretaris



:



dr. Jessieca Liusen



Tim Peningkatan Mutu



:



dr. Syarifah Hidayah Fatriah, SpF



Tim Keselamatan Pasien



:



Ns. Endang, S. Kep



Tim Manajemen Risiko



:



Fransiska Ambarwati, SKM



21



Penanggung jawab data unit kerja IGD



: Eslina Flora, S. Kep



Rawat Jalan



: Lucia Krisvina Barus, Amd.Kep



Rawat Inap



: Ruth Navia, S. Kep



Kamar Operasi



: Maria Bernadetta, S. Kep



Perinatologi



:Marice,AMD Keb



Intensif



: Ns. Katarina Parliyah, S. Kep



Radiologi



: Jhon Fieter, AMR



Laboratorium



: Helen Purba, Amd. AK



Farmasi



: Fransiska Rini, SFarm., Apt.



Rehabilitasi Medik



: Ketty Laura Hutapea, ST. Ft



Pelayanan medik



: dr. Christin Natalia



Instalasi Gizi



: Murni Linda Mariana, AMG



Bank Darah



: Yuniyati Saidjao



Rekam Medik



: Doni Riswanto, Amd. PK



Sarana dan Prasarana



: Astri Paulinawati, Amd, K3



Keuangan



: Martalena Hutagalung, SE



Ambulans



: Eslina Flora, S. Kep



TB DOTS



:Dianti, AMK



CSSD



: Maurice Uliana Hutapea, S.Kep



Hemodialisis



: Sri Lestari, Amd. Kep



Endoskopi



: Sari



Laundry



: Debora Sitohang, AMK



PPI



: Ns. Novia Dwi Lina, S. Kep



Teknologi Informasi



: D. Poerbowo Laksono , S.Kom



Stroke unit



: Ruth Navia, S. Kep



Logistik umum



: Yenni Lindo, S Kom



SKP



: dr. Silvia GS



PONEK



: dr. Febryani Fransiska



Kepuasan pelanggan



: Fransiska Ambarwati, SKM



22



Struktur tim PMKP: Ketua Tim PMKP



Sekretaris



Tim peningkatan mutu



Tim Keselamatan Pasien



Tim Manajemen Risiko



Penanggung Jawab Data unit Kerja



Ketua Tim PMKP A. Nama Jabatan B. Pengertian



: Ketua Tim PMKP Rumah Sakit Santa Maria : Seorang tenaga medis yang diberi tanggungjawab dan wewenang oleh Direktur dalam merencanakan dan melaksanakan tugas peningkatan mutu dan keselamatan



C. Persyaratan



pasien : 1. Pendidikan minimal S1 Kedokteran 2. Memiliki



pelatihan



peningkatan



mutu



dan



keselamatan pasien 3. Memiliki kemampuan memimpin, berwibawa dan mampu berkomunikasi dengan baik 4. Sehat jasmani dan rohaninya, jujur, disiplin, dan bertanggung jawab 5. Pengalaman minimal 3 tahun 6. Mampu D. Tanggung Jawab



mengoperasikan



komputer



terutama



software pengolahan data : a. Melaksanakan evaluasi hasil capaian indikator mutu b. Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada direktur dan pemilik sesuai alur pelaporan insiden



E. Tugas Pokok



c. Melaksanakan manajemen risiko RS : a. Pimpinan Tim PMKP RS yang bertanggung jawab atas pelaksanaan program PMKP dan evaluasinya kepada direktur b. Mengambil keputusan terhadap masalah yang timbul yang berkaitan dengan peningkatan mutu dan



23



keselamatan pasien dengan sepengetahuan atasan F. Uraian Tugas



:



1.



dan pimpinan rumah sakit Sebagai motor penggerak penyusunan program



2.



PMKP RS Melakukan monitoring dan pengawasan evaluasi



3. 4.



mutu seluruh unit kerja Monitoring penerapan program PMKP di unit kerja Melakukan koordinasi dengan unit kerja terkait



5.



penerapan program prioritas PMKP RS Menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu unit



6.



kerja Bersama



7.



pemilihan indikator mutu unit Bersama pimpinan klinis, manajerial, sasaran



unit



keselamatan 8.



kerja



pasien



melakukan



melakukan



pemilihan indikator mutu kunci RS Bersama Tim medis melakukan



koordinasi



koordinasi koordinasi



pemilihan Clinical Pathway 9. Melakukan pelatihan PMKP internal 10. Mengusulkan regulasi yang terkait dengan mutu dan keselamatan pasien RS Santa Maria 11. Melakukan analisis insiden keselamatan pasien RS tiap 6 bulan dan melaksanakan rencana tindak lanjut untuk perbaikan, serta melaporkannya ke direktur 12. Melakukan RCA tiap kejadian sentinel dan insiden dengan



grading



kuning/



merah,



serta



melaporkannya ke direktur 13. Melaksanakan manajemen risiko RS dan FMEA setahun sekali 14. Membuat laporan PMKP per triwulan kepada direktur dan laporan PMKP tahunan kepada direktur 15. Menyampaikan data PMKP kepada pihak eksternal 16. Membuat laporan PMKP yang dibandingkan dengan praktik yang baik, perbandingan dengan RS lain, dan perbandingan dari waktu ke waktu untuk



G. Wewenang



:



mengetahui trend 17. Membuat regulasi RS terkait PMKP 3. Melakukan pemantauan dan penanganan masalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien



24



RS Santa Maria dengan melibatkan lintas sektor dan lintas fungsi sesuai kebutuhan 4.



Melakukan



monitoring



pelaksanaan



tindaklanjut rencana perbaikan mutu Sekretaris Tim PMKP A. Nama Jabatan B. Pengertian



: Sekretaris Tim PMKP : Seorang tenaga medis yang diberikan wewenang untuk membantu ketua Tim PMKP dalam merencanakan dan melaksanakan tugas pengelolaan peningkatan mutu dan



C. Persyaratan



:



keselamatan pasien 1.



Pendidikan



minimal



S1



Kedokteran 2.



Memiliki pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien



3.



Memiliki kemampuan memimpin, berwibawa dan mampu berkomunikasi dengan baik



4.



Sehat jasmani dan rohaninya, jujur, disiplin, dan bertanggung jawab



D. Tanggung Jawab



:



5.



Pengalaman minimal 3 tahun



6.



Mampu



mengoperasikan



komputer terutama software pengolahan data Melaksanakan validasi data dan tindak lanjut



1.



hasil validasi 2. E. Tugas Pokok F. Uraian Tugas



Menjamin pelaksanaan budaya keselamatan



pasien : Membantu



ketua



dalam



hal



merencanakan



dan



melaksanakan tugas pokok dan fungsi sebagai sekretaris : 1. Bersama ketua membuat program PMKP RS 2. Melakukan validasi data indikator area klinis baru dan data yang akan dipublikasikan 3. Melakukan pelatihan PMKP internal 4. Menyusun standar pelayanan minimal RS 5. Melakukan koordinasi dengan unit kerja menyusun profil indikator mutu unit dan profil indikator kunci RS 6. Mengupdate referensi terkini terkait PMKP 7. Membantu ketua melakukan analisis dan evaluasi capaian indikator mutu 8. Membantu ketua monitoring rencana tindak lanjut atas hasil capaian indikator mutu 25



9. Berkoordinasi keselamatan



dengan pasien



penanggung



jawab



melakukan



analisis



dalam



insiden keselamatan pasien setiap kejadian 10. Monitoring pengumpulan laporan evaluasi mutu bulanan dari unit kerja dengan sistem ceklist 11. Membuat publikasi eksternal via website bekerja



G. Wewenang



sama dengan staf IT terkait PMKP 12. Melakukan pengukuran budaya keselamatan pasien : 1. Monitoring pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Monitoring hasil pengukuran budaya keselamatan



pasien Tim peningkatan mutu A. Nama Jabatan : Tim peningkatan mutu B. Pengertian : Tim yang bertanggung jawab atas peningkatan mutu C. Persyaratan



pelayanan di Rumah Sakit Santa Maria : 1. Pendidikan minimal S1 2. Memiliki



pelatihan



peningkatan



mutu



dan



keselamatan pasien 3. Memiliki kemampuan memimpin, berwibawa dan mampu berkomunikasi dengan baik 4. Sehat jasmani dan rohaninya, jujur, disiplin, dan bertanggung jawab 5. Pengalaman minimal 3 tahun 6. Mampu D. Tanggung Jawab



mengoperasikan



komputer



terutama



software pengolahan data : Melakukan evaluasi data mutu dan melaksanakan rekomendasi tindak lanjut untuk perbaikan mutu



E. Tugas Pokok



pelayanan : Melaksanakan upaya peningkatan mutu di seluruh unit pelayanan dengan monitoring dan evaluasi rutin



F. Uraian Tugas



:



indikator mutu 1. Melakukan monitoring dan pengawasan evaluasi mutu seluruh unit kerja 2. Menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu unit kerja 3. Bersama



unit



kerja



melakukan



koordinasi



pemilihan indikator mutu unit 4. Melakukan validasi data mutu 5. Monitoring pengumpulan laporan evaluasi mutu



26



bulanan dari unit kerja dengan sistem ceklist 6. Menyusun tatalaksana pemantauan dan penanganan masalah mutu 7. Melakukan sosialisasi terkait peningkatan mutu 8. Mengusulkan kebijakan yang terkait dengan



G. Wewenang



peningkatan mutu 9. Melakukan publikasi data via website : Melakukan pemantauan dan penanganan masalah peningkatan mutu RS Santa Maria dengan melibatkan



lintas sektor dan lintas fungsi sesuai kebutuhan Tim keselamatan pasien A. Nama Jabatan : Tim keselamatan pasien B. Pengertian : Tim yang bertanggung jawab atas pelaksanaan budaya keselamatan C. Persyaratan



pasien



dan



upaya



meningkatkan



keselamatan pasien : 1. Pendidikan minimal D III Keperawatan 2. Memiliki



pelatihan



peningkatan



mutu



dan



keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien 3. Memiliki kemampuan manajerial, teliti, dan mampu berkomunikasi dengan baik 4. Sehat jasmani dan rohaninya, jujur, disiplin, dan bertanggung jawab 5. Pengalaman minimal 3 tahun 6. Mampu D. Tanggungjawab



mengoperasikan



komputer



terutama



software pengolahan data : 1. Memantau pelaksanaan budaya keselamatan pasien dan upaya pelayanan yang menjamin keselamatan pasien 2. Melakukan analisis insiden keselamatan pasien jika



E. Tugas Pokok



ada insiden : Melaksanakan upaya perbaikan dengan analsis insiden



F. Uraian Tugas



keselamatan pasien untuk proses perbaikan pelayanan : a. Melaksanakan budaya keselamatan pasien b. Melaksanakan sosialisasi terkait keselamatan pasien c. Mengusulkan kebijakan terkait keselamatan pasien d. Melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan budaya keselamatan pasien e. Melakukan pengukuran budaya keselamatan pasien f. Melakukan analisis insiden keselamatan setiap



27



terjadi insiden dan melaksanakan rencana tindak lanjut untuk perbaikan, serta melaporkannya ke direktur g. Melakukan RCA tiap kejadian sentinel dan insiden dengan grading kuning/ merah, serta melaporkannya G. Wewenang



ke direktur : Melakukan pemantauan dan melaporkan masalah keselamatan pasien yang melibatkan lintas sector dan lintas fungsi sesuai kebutuhan



Tim manajemen risiko A. Nama Jabatan : Tim manajemen risiko B. Pengertian : Tim yang bertanggung



jawab



atas



pelaksanaan



manajemen risiko di RS dalam rangka mengurangi C. Persyaratan



risiko di setiap unit pelayanan : 1. Pendidikan minimal S1 2. Memiliki



pelatihan



peningkatan



mutu



dan



teliti,



dan



keselamatan pasien 3. Memiliki



kemampuan



manajerial,



mampu berkomunikasi dengan baik 4. Sehat jasmani dan rohani, jujur, disiplin, dan bertanggung jawab 5. Pengalaman minimal 3 tahun 6. Mampu D. Tanggungjawab E. Tugas Pokok F. Uraian Tugas



G. Wewenang



mengoperasikan



komputer



terutama



software pengolahan data : Melaksanakan strategi mengurangi risiko di setiap unit kerja : Melakukan manajemen risiko dan analisis risiko di RS : 1. Membuat risk register 2. Menyusun program manajemen risiko RS 3. Melakukan koordinasi dengan penanggung jawab IPSRS dalam hal manajemen risiko RS dan fasilitas 4. Menyusun strategi dalam mengurangi risiko RS 5. Melaksanakan hasil tindak lanjut dari FMEA 6. Monitoring penerapan hasil FMEA Monitoring pelaksanaan redesain terkait FMEA dan



manajemen risiko di unit kerja Penanggung jawab data unit kerja A. Nama Jabatan : Penanggung jawab data unit kerja B. Pengertian : Orang yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit kerjanya



28



C. Persyaratan



:



a) Pendidikan minimal setara D3 b) Telah mengikuti pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien c) Memiliki pengalaman kerja minimal 3 tahun d) Memiliki



kemampuan



manajerial,



memimpin,



berwibawa, dan mampu berkomunikasi dengan baik e) Sehat jasmani dan rohani, jujur, disiplin, dan bertanggung jawab f) Mampu



mengoperasikan



komputer



terutama



software pengolahan data D. Tanggungjawab



:



1.



Mengumpulkan laporan evaluasi mutu unit tepat waktu kepada direktur



2.



Melaksanakan tindak lanjut atas analisis dari tim PMKP terhadap



E. Tugas Pokok



indikator mutu unit kerja : Melaksanakan kebijakan terkait peningkatan mutu dan



F. Uraian Tugas



keselamatan pasien di unit kerja : 1. Membuat dan melaksanakan program mutu unit kerja dengan dasar program PMKP RS 2. Melaksanakan pengumpulan data di unit kerja 3. Melakukan pengolahan data, analisis data, dan evaluasi data unit kerja 4. Membuat laporan mutu unit kerja beserta dengan tindak lanjutnya 5. Melakukan sosialisasi terkait PMKP di unit kerja 6. Memfasilitasi investigasi sederhana bila terjadi insiden keselamatan pasien di unit kerja 7. Melakukan koordinasi dengan tim PMKP untuk



G. Wewenang



masalah mutu di unit kerja dan lintas unit 8. Melakukan upload data ke SISMADAK 1. Melakukan monitoring pengumpulan data unit kerja 2. Melakukan monitoring masalah PMKP di unit kerja 3. Melaksanakan koordinasi lintas unit kerja untuk meningkatkan mutu unit kerja



B.



Tata Hubungan Kerja Tim PMKP



29



Setiap unit bertanggung jawab kepada tim PMKP dalam hal pelaksanaan, pelaporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap indikator mutu dan keselamatan pasien.



30



LABOR + BDRS



PERINA



KOMITE MEDIK



KAMAR BEDAH



RADIO-LOGI



RAWAT INAP ICU



FARMA-SI



KEUANGA N



REHAB MEDIK



TIM PMKP



KERUMAH TANGGAAN



IGD



INST. GIZI



TIM PPI



KEPERAWA TAN



KEPUASAN PELANGGAN



IT



RAWAT JALAN



IPSRS



31



REKAM MEDIK



Hubungan kerja dengan pimpinan rumah sakit terdapat pada bagan berikut: Direktur



Ketua Tim PMKP Sekretaris



Tim peningkatan mutu



Tim Keselamatan Pasien



Tim Manajemen Risiko



Penanggung Jawab Data unit Kerja Tim PMKP bertanggung jawab kepada direktur dalam hal pelaksanaan program PMKP rumah sakit.



32



BAB V PERAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAN PARA PIMPINAN Penanggung jawab Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Santa Maria dipegang langsung oleh Direktur RS Santa Maria. Direktur bertanggung jawab penuh terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Jadi direktur menyetujui rencana dan secara teratur menerima laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Direktur menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berisi: a. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur, dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien b. Peran direktur dan para pimpinan dalam perencanaan dan pengembangan program mutu dan keselamatan pasien c. Peran direktur dan pimpinan dalam memilih indikator mutu prioritas RS (indikator



area



klinik,



manajerial,



sasaran



keselamatan



pasien)



dan



keterlibatannya dan menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah d. Peran direktur dan pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai fokus perbaikan e. Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya f. Proses pengumpulan data, analisism feedback, dan pemberian informasi ke staf g. Bagaimana alur pelaporan pelaksanaan pengukuran mutu mulai dari unit sampai ke pemilik h. Bantuan teknologi/ sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilans infeksi Wewenang dan tanggung jawab direktur : 1.



Memimpin dan menjalankan perencanaan dan evaluasi keberhasilan program



2.



peningkatan mutu dan keselamatan pasien Menjamin komitmen, pendekatan ke arah peningkatan mutu dan keselamatan



3.



pasien, program manajemen serta adanya kealpaan (oversight). Menyusun, menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien



33



4.



Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada



5.



Yayasan Salus Infirmorum dan pemerintah Menetapkan prioritas dan area sasaran kegiatan peningkatan mutu dan



6.



keselamatan pasien beserta evaluasinya Memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk mendukung program



7.



peningkatan mutu dan keselamatan pasien Memastikan bahwa data yang disampaikan



ke



publik



dapat



dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome) setelah melalui 8.



evaluasi dari segi validitas dan keterpercayaannya Memilih indikator mutu prioritas di tingkat rumah sakit (meliputi indikator area klinik, manajemen, dan sasaran keselamatan pasien)



Tugas direktur 1.



Membentuk komite PMKP yang bertanggung jawab atas pelaksanaan program



2.



PMKP RS Terlibat dalam merencanakan, memantau, dan mengembangkan program PMKP



3.



RS Terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas di RS (indikator area klinik,



4.



area manajemen,sasaran keselamatan pasien) Terlibat dalam menindaklanjuti capaian indikator mutu yang belum mencapai



5.



standar yang ditetapkan Terlibat dalam pemilihan program prioritas layanan di RS sebagai area fokus



6.



untuk perbaikan Menyerahkan laporan PMKP kepada pemilik berupa laporan mutu per triwulan, laporan insiden keselamatan pasien per semester, dan laporan sentinel setiap ada



7.



kejadian Membuat rekomendasi perbaikan tindak lanjut atas laporan mutu per triwulan dan laporan insiden per semester serta mendisposisikan kepada komite PMKP



8.



untuk menindaklanjuti pelaksanaan perbaikannya. Menetapkan sistem informasi dan teknologi serta membuat anggaran untuk memfasilitasi program PMKP RS



34



BAB VI PROSES PENGUMPULAN DATA, ANALISIS, FEEDBACK DAN PEMBERIAN INFORMASI KE STAFF Salah satu usaha peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari masing masing sarana pelayanan seperti rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu. Kegiatan peningkatan mutu tersebut dapat dilaksanakan dengan berbagai pendekatan atau kegiatan mutu diantaranya dengan mengembangkan teknik analisis perbaikn kualitas dengan siklus PDSA (plan-do-study-action), Pengendalian Mutu Terpadu, Penyusunan/Penerapan standar pelayanan atau penyediaan pelayanan prima di rumah sakit. Seperti diketahui Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan



pelayanan



Rumah



Sakit



untuk



memenuhi



kebutuhan



masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya, dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen. Di dalam mencapai mutu tersebut diatas, maka upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit disusun berupa kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut Struktur, Proses dan Out Put/Out Come secara objektif, sistematik dan berlanjut, memantau dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan tehadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Upaya peningkatan mutu di rumah sakit bertujuan untuk memberikan asuhan atau pelayanan sebaik baiknya kepada pasien. Adapun strategi upaya peningkatan mutu rumah sakit adalah sebagai berikut : a.



Rumah Sakit harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan rumah sakit sehingga dapat menyusun langkah langkah upaya peningkatan mutu masing masing rumah sakit.



b.



Memberi prioritas pada peningkatan sumber daya manusia di rumah sakit termasuk kesejahteraan karyawan, memberikan imbalan yang layak,



35



program keselamatan dan kesehatan kerja, program pendidikan dan pelatihan , dll. c.



Menciptakan budaya mutu di rumah sakit, termasuk di dalamnya menyusun program mutu rumah sakit, menyusun tema yang akan dipakai sebagai pedoman, memilih pendekatan yang akan dipakai dalam penggunaan standar prosedur serta menetapkan mekanisme monitoring dan evaluasi.



6.1 Kinerja Pelayanan 6.1.1



Pemilihan Indikator



Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan variable yang digunakan untuk menilai perubahan. Indikator yang ideal memiliki 4 kriteria, yaitu : 1. Sahih (valid) yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai 2. Dapat dipercaya (reliable) yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang 3. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlahnya tidak perlu terlalu banyak 4. Spesifik yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas dan tidak bertumpang tindih Pemilihan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit Indikator mutu prioritas RS Santa Maria terbagi atas : 1. Indikator klinis Dasar pemilihan indikator klinis dilakukan berdasarkan science, bukti ilmiah, 2. Indikator manajerial 3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Karena sumber daya di rumah sakit terbatas, maka rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang diinginkan sehingga rumah sakit memilih proses dan hasil praktek klinis dan manajerial yang paling penting dinilai dengan mengacu pada misi, kebutuhan pasien dan pelayanan.



36



Penilaian terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar, cenderung menimbulkan masalah sehingga rumah sakit menentukan pilihan terakhir dari indikator mutu prioritas yang digunakan dalam kegiatan mutu, yaitu : I.



Indikator Klinis



1.



Asesmen pasien a.



Asesmen



awal



medis



lengkap dalam 24 jam pasien rawat inap (SKP 1,2) b.



Asesmen



awal



keperawatan lengkap dalam 24 jam pasien rawat inap (SKP 1,2,6) c.



Asesmen medis pasien bedah sebelum operasi (SKP1,2,4)



d.



Asesmen medis anestesi sebelum operasi (SKP 1,2,4)



e.



Pelaksanaan



skrining



nutrisional (SKP 1,2) f.



Asesmen



nyeri



pada



Asesmen



risiko



jatuh



pasien rawat inap (SKP 1,2) g. pada pasien rawat inap (SKP 1,2,6) h.



Previsit anestesi (SKP 1,2,4)



i.



Asesmen



awal



pasien



pasien



jatuh



emergency (SKP 1,2,3,4,5,6) (emergency respon time) j.



Kejadian (SKP 1, 6)



k.



Pelayanan ASI Eksklusif (Perinatal Care) (SKP 1,2)



l.



Tidak adanya kesalahan pemberian diet (SKP 1,2)



m.



Sisa makan siang pasien non diet



n.



Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam (SKP 5)



37



o.



Waktu



tanggap



pelayanan di IGD (SKP 1,2,3,5) p.



Kematian di IGD < 8 jam (SKP 1,2,3,5)



q.



Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan TB di RS (SKP 5)



r.



Kejadian pasien pulang APS



s.



Angka



kematian



ibu



Angka



kematian



ibu



persalinan karena perdarahan (SKP 1,2,3,4,5,6) t. persalinan karena preeklamsi/eklamsi u.



Kemampuan menangani BBLR 1.500 – 2.500 g (SKP 1,2,3,4,5,6)



v.



Tidak adanya kesalahan tindakan rehabilitasi medik (SKP 1,2)



w.



Kejadian



drop



out



terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan x.



Angka



kepatuhan



terhadap Clinical Pathway (SKP 1,2,3,4,5,6) y.



Pasien



stroke



dan



keluarga yang tidak mendapatkan edukasi (1,2) z.



Keterlambatan



waktu



Keterlambatan



waktu



tindakan HD aa. tindakan endoskopi bb.



Kejadian



tidak



dilakukannya IMD pada bayi baru lahir 2.



Pelayanan Laboratorium a. b. c. d. e. f. g. h.



Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. (SKP 1,2) Tidak adanya kesalahan pengambilan/tertukarnya sampel (SKP 1,2) Angka kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium (SKP 1,2) Pelaksana ekspertise (SKP 1,2) Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium cito (SKP 1,2) Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan (SKP 1,2) Angka kerusakan sampel darah (SKP 1,2) Angka kesalahan pasien (SKP 1,2) 38



i. Waktu pelaporan nilai kritis laboratorium (SKP 1,2) j. Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium k. Tidak terlaporkannya hasil kritis 3.



Pelayanan Radiologi dan diagnostik imaging a.



Waktu



tunggu



hasil



pelayanan



radiologi (SKP 1,2) b.



Angka kerusakan film



c.



Angka kesalahan posisi pemeriksaan (SKP 1,2)



d.



Angka kesalahan penyampaian hasil pemeriksaan radiologi (SKP 1,2)



e.



Waktu lapor hasil tes kritis radiologi



f.



Pemeriksaan ulang radiologi



g.



Kesalahan



cetak



film



pada



pemeriksaan radiologi h.



Penolakan ekspertise



i.



Keterlambatan penyampaian hasil foto rawat jalan



4.



Prosedur bedah a. Angka keterlambatan seksio sesaria > 30 menit ( Perinatal Care ) (SKP 1,2,3,4,5,6) b. Angka ketidaklengkapan informed concent (SKP 1,2,4) c. Penundaan operasi elektif (SKP 1,2,4) d. Angka kejadian Kematian di meja operasi (SKP 1,2,4) e. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi (SKP 1,2,4) f. Angka kejadian operasi salah orang (SKP 1,2,4) g. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi (SKP 1,2,4) h. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi (SKP 1,2,4) i. Angka keterlambatan dimulainya operasi > 30 menit (SKP 1,2,4) j. Angka ketidaklengkapan laporan operasi (SKP 1,2,4) k. Angka infeksi luka/ daerah operasi (SKP 1,2,5) l. Angka ketidaklengkapan laporan anestesi (SKP 1,2,4)



39



m. Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi (SKP 1,2,4) n. Ketidaksesuaian diagnose pre dan pasca bedah (SKP 1,2,4) o. Marking daerah operasi (SKP 1,2,4) p. Jumlah operasi katarak q. Operasi ulang dengan diagnose yang sama atau komplikasinya (SKP 1,2,4) 5.



Penggunaan antibiotika dan obat lainnya a. Angka pemakaian antibiotik di luar Formularium RS b. Angka pemakaian obat di luar Formularium RS c. Monitoring efek samping obat, termasuk efek samping obat yang tidak diharapkan d. Operasi bersih tanpa pemberian profilaksis antibiotic e. Penulisan resep sesuai formularium f. Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dengan hasil resistensi tes g. Pemberian aspirin pada pasien infark miokard akut dalam 24 jam pertama di rumah sakit (I-AMI-1) (SKP1) h. Angka pemberian antitrombotik pada pasien stroke iskemik saat pulang (Stroke) ( SKP 1,2,3) i. Pasien dengan atrial fibrilasi/ flutter yang mendapatkan terapi antikoagulan (SKP 1,2,3) j. Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama masa rawatan (SKP 1,2,3) k. Pasien yang mendapatkan profilaksis tromboemboli vena pada hari atau setelah hari rawat inap atau operasi (SKP 1,2,3) l. Kepatuhan penggunaan formularium RS m. Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap (SKP 1)



6.



Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) a. Angka kesalahan pembacaan resep dokter ( SKP 1,2,3) b. Angka kesalahan pemberian obat ( SKP 1,2,3) c. Angka kesalahan perhitungan dosis obat ( SKP 1,2,3)



40



d. Angka kesalahan penulisan etiket obat ( SKP 1,2,3) e. Ketepatan waktu pemberian antibiotika (SKP 1,2,3) f. Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotic pada pasien rawat inap (SKP 1,2,3) g. Pencegahan adverse drug event (SKP 1,2,3) h. Insiden kesalahan setting ventilator (SKP 1) i. Insiden vagal reflex pada pemasangan ET (SKP 1) j. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi k. Ketidaktepatan pemberian obat 5 benar l. Insiden kesalahan setting program HD m. Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien HD n. Insiden vagal reflex pada tindakan endoskopi o. Insiden rupture kolon pada kolonoskopi 7.



Penggunaan anastesi dan sedasi a.



Angka efek samping penggunaan anastesi dan sedasi (SKP 1,2,3,4)



b.



Angka komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi dan salah penempatan anastesi endotrakeal tube (SKP 1,2,3,4)



c.



Kelengkapan



asesmen



preanestesi



(SKP 1,4) d.



Pasien pasca pemberiusan ditransfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan aldrette score (SKP 1,2,4)



e.



Efek samping anestesi pada pasien seksio sesarea (SKP 1,2,3)



f.



Efek samping sedasi pada pasien endoskopi (SKP 1,2,3,6)



8. Penggunaan darah dan produk darah a. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif (SKP 1,2,4) b. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk SC > 60 menit (SKP 1,2,4)



41



c. Angka kesalahan golongan darah ( SKP 1,2 ) d. Angka kesalahan jenis darah ( SKP 1,2 ) e. Angka reaksi transfusi ( SKP 1,2 ) f. Angka perbedaan hasil skrining (SKP 1,2) g. Efektivitas penggunaan darah (SKP 1,2,3) h. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse (SKP 1,2) i. Kesalahan penulisan jenis/komponen darah pada kitir/ label darah 9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien a. Angka kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai b. c. d. e. f. g.



pelayanan (SKP 1,2,3,4,6) Angka ketidaklengkapan Informed Concent (SKP 1,2,4) Kelengkapan asesmen preanestesi Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan Angka perawatan ulang Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan Penomeran rekam medis ganda/dobel



10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan a. Angka kepatuhan cuci tangan ( SKP 5) b. Angka infeksi luka operasi ( SKP 4,5) c. Angka kejadian dekubitus ( SKP 5) d. Angka kejadian phlebitis ( SKP 5) e. Angka pneumonia karena pemasangan ventilator ( SKP 5) f. Pemantauan mutu air minum ( SKP 5) g. Pengelolaan limbah padat infeksius ( SKP 5) h. Pemantauan mutu limbah cair ( SKP 5) i. Tersedia APD di setiap unit/instalasi( SKP 5) j. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial( SKP 5) k. IADP /infeksi aliran darah primer ( SKP 5) l. Angka kejadian infeksi saluran kemih karena pemakaian kateter (SKP 5) m. Angka kegagalan uji Bowie dick (SKP 5) n. Angka sepsis (SKP 5) o. Adanya tim PPI yang terlatih (5) II.



Indikator Manajerial



42



1.



Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien a.



Angka ketersediaan obat di Gudang Perbekalan Farmasi



b.



Ketersediaan



obat



kemoterapi



di



rumah sakit (SKP 1,2,3) c.



Ketersediaan



obat



dan



alkes



emergensi di ruang resusitasi IGD d.



Persentase temuan ketidaktersediaan media dan reagensia yang ditindaklanjuti



2.



Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh perundang-undangan



No 1 2 3 4



Laporan Data morbiditas Rajal Data morbiditas ranap Laporan Obat Generik Laporan Penggunaan Sediaan Jadi



Tembusan DinKes



Tembusan BPOM



5



Narkotika Laporan Penggunaan Sediaan Jadi DinKes Kota



Provinsi DinKes



BPOM



6



Psikotropika Laporan Penggunaan Sediaan Jadi DinKes Kota



Provinsi DinKes



BPOM



7



Obat Keras Tertentu Laporan Laboratorium



Kemenkes RI



Provinsi DinKes



DinKes



8



Laporan Penggunaan Oseltamivir



DinKes Kota



Kota DinKes



9



Laporan



10



Keracunan di Instalasi Gawat Darurat Laporan pemeriksaan Hepatitis C



DinKes



11



Laporan Kegiatan RS/RL 1



Provinsi DinKes Kota



12



Laporan



13



14



Catatan



Medis



Ditujukan DinKes Kota DinKes Kota BPOM DinKes Kota



Kasus BPOM



Provinsi DinKes Kota -



Provinsi



DinKes Provinsi -



DinKes



-



Provinsi BLH



KLH



Dokumen Lingkungan



Provinsi



PPE Regio



Laporan Triwulan Pengelolaan B3 BLH Kota



BLH



Sumatera KLH



(Neraca B3)



Provinsi



PPE Regio



BLH



Sumatera PPE Regio



Provinsi



Sumatera



Laporan



Semester



Triwulan



Pelaksanaan BLH Kota



Pengelolaan BLH Kota



Limbah Cair 43



15



16



Laporan Triwulan Emisi Gas Buang BLH Kota



BLH



KLH



yang berasal Insinerator



Provinsi



PPE Regio



Laporan semester Emisi Gas Buang BLH Kota



BLH



Sumatera KLH



yang berasal dari Genset



Provinsi



PPE Regio Sumatera



Selain laporan di atas, berikut beberapa laporan yang termasuk dalam IAM 2: a. Laporan insiden keselamatan pasien dilaporkan kepada tim PMKP maksimal 2x24 jam setelah kejadian. b. Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai dengan pedoman akuntansi RS (PARS) c. Ketepatan waktu laporan dari unit kerja d. Kelengkapan laporan HIV e. Laporan KPRS paling lambat 2x24 jam jika terjadi sentinel 3.



Manajemen risiko -



Laporan KPC



-



Laporan HFMEA



-



Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius



-



Kejadian tertusuk jarum suntik



-



Pengadaan barang beracun berbahaya (B3) yang dilengkapi MSDS (material safety data sheet)



4.



Keterlambatan respon time genset Manajemen penggunaan sumber daya



-



Ketepatan dokter terhadap jadwal praktek



-



Keterlambatan waktu menanggapi kerusakan alat



-



Ketepatan waktu pemeliharaan alat



-



Kalibrasi alat



-



Keterlambatan pelayanan ambulance/kereta jenazah



-



Angka kejadian linen yang hilang



-



Ketepatan jam visite dokter spesialis



-



Waktu tunggu rawat jalan



-



Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan



-



Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan



-



Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware/ jaringan



44



5.



Ketidaksesuaian surat pesanan dengan fisik barang/ bahan Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga



-



Angka kepuasan pelanggan rawat jalan, IGD dan rawat inap



-



Survei kepuasan pasien menggunakan index kepuasan masyarakat (IKM)



-



Persentasi pasien yang mengisi formulir angket pasien



-



Survei kepuasan pasien satu bulan sekali



-



Kecepatan respon terhadap complain



6.



Harapan dan kepuasan staf -



Angka kepuasan karyawan



-



Tingkat kepuasan dokter



-



Tingkat kepuasan perawat



7.



Demografi pasien dan diagnosis klinis -



Data keadaan morbiditas ranap surveilans terpadu



-



Data keadaan morbiditas rajal surveilans terpadu



-



Laporan 10 besar penyakit



-



Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF



8.



Administrasi dan manajemen -



Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi



-



Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja



-



Penilaian kinerja karyawan



-



Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat



-



Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala



-



Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun



-



Cost recovery



-



Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan



-



Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap



-



Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD



-



Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium



-



Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan



45



9.



Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf a.



Laporan KTD



b.



Laporan KNC



c.



Laporan bulanan pemeriksaan sarana



d.



Laporan mingguan instalasi air



e.



Laporan mingguan instalasi listrik



f.



Laporan mingguan instalasi gas



g.



Laporan pemeriksaan jalur evakuasi



h.



Laporan pemeriksaan alat medis



i.



Laporan penemuan puntung rokok



j.



Ketaatan cuci tangan pengunjung



k.



Edukasi hand hygiene



l.



Ketaatan penggunaan APD



m.



Kepatuhan cuci tangan petugas



n. III.



Tingkat penilaian PROPER



Indikator Keselamatan Pasien 1.



2.



Ketepatan identifikasi pasien -



Ketepatan memasang gelang identitas pasien



-



Jumlah pasien tanpa gelang identitas



-



Specimen tidak diberi label dengan 2 tanda pengenal



-



Ketidaktepatan identifikasi pasien



-



Kepatuhan identifikasi pasien



Peningkatan komunikasi yang efektif -



Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui telepon



3.



-



Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam



-



Hasil laboratorium per telepon diread back



Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai -



Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat



-



Persentase high alert medication yang masih ditemukan di unit perawatan umum



46



-



Persentase high alert medication yang ditemukan tanpa label high alert



4.



5.



Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi -



Marking surgical check list



-



Time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi



-



Penerapan keselamatan operasi



Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan -



6.



Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai



Kepatuhan cuci tangan



Pengurangan risiko jatuh -



Angka pasien jatuh di IGD / ruang rawatan



-



Jumlah pasien jatuh



-



Pelaksanaan asesmen risiko jatuh di instalasi rawat jalan



-



Kepatuhan upaya pencegahan jatuh



Pemilihan Indikator Mutu Prioritas Unit Kerja Selain melakukan pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit, juga dilakukan pemilihan indikator mutu prioritas unit kerja. Di rumah sakit besar dapat diantisipasi adanya kemungkinan indikator serupa dipilih oleh beberapa unit pelayanan. Indikator mutu di unit kerja dipergunakan untuk menilai mutu unit kerja. Tim PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliable, sensitive, dan spesifik. Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan enam dimensi mutu dari WHO yaitu: effective, efficient, accessible, acceptable/ patient centered, equitable, and safe. Indikator mutu di unit kerja dapat meliputi indikator mutu dalam SPM rumah sakit dan indikator dalam SISMADAK. Indikator mutu di unit kerja dapat meliputi IAK, IAK, dan indikator SKP, dan indikator mutu unit kerja (non pelayanan), minimal meliputi IAM. Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di unit kerja. Dalam memilih indikator mutu, kepala unit kerja agar memperhatikan hal sebagai berikut: 1. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu prioritas rumah sakit juga menjadi indikator mutu prioritas unit 2. Yang menjadi indikator mutu prioritas unit adalah indikator yang menjadi fokus dari hal-hal yang diperbaiki di unit kerja.



47



3. Terkait indikator mutu pelaksanaan PPK dan CP serta penilaian kinerja dokter, unit kerja berkoordinasi dengan komite medis Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit meliputi : a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan direktur yang terkait secara spesifik dengan unit b) Penilaian yang terkait prioritas unit secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/ tatalaksana risiko tinggi, meningkatkan kepuasan pasien, dan efisiensi c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktek professional berkelanjutan dari PPA 6.1.2 Prioritas Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidenced based praktik klinik dan evidenced based praktik manajemen. Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses, dan hasil praktik klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan. Tidak semua proses di rumah sakit dapat diukur dan diperbaiki secara bersamaan karena staf dan keterbatasan sumber daya. Oleh karena itu diperlukan program layanan klinis prioritas rumah sakit. Pemilihan ini didasarkan pada proses berimplikasi berisiko tinggi, diberikan dalam volume besar, atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait. Direktur rumah sakit bersama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan evaluasi. Prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien difokuskan pada kegiatan dengan proses yang berisiko tinggi, kritikal, sarat dengan masalah yang langsung terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya adalah sasaran keselamatan pasien internasional, yaitu : 1. Ketepatan identifikasi pasien 2. Peningkatan komunikasi yang efektif 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. Pengurangan risiko jatuh



48



Dalam menentukan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan data dan informasi sebagai langkah awal dalam menentukan identifikasi area prioritas. Prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit haruslah : 1. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi 2. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya. 3. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik. 4. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat. 5. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko. 6. Berdasarkan pengetahuan dan ketrampilan yang ada di rumah sakit berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain. Ruang



lingkup



layanan



klinis



di



RS



Santa



Maria



yang



dijadikan program prioritas adalah:



PELAYANAN KLINIS Penyakit dalam Bedah Jantung dan pembuluh darah Hematoonkologi Obstetri dan ginekologi Anak Telinga hidung tenggorok Onkologi Mata Anestesi Forensik Patologi klinis Rehabilitasi medis Paru Pelayanan khusus seperti DOTS dan CST Gigi dan bedah mulut Kulit Psikiatri Saraf Berikut ini merupakan formulir penentuan program layanan klinis prioritas: No a) b) c)



Dasar pemilihan prioritas Misi dan tujuan strategis RS Data permasalahan yang ada di RS Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses



49



Y/T



dapat



penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi e) Dampak pada perbaikan sistem f) Riset klinik dan program pendidikan Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan minimal ada satu jawaban Ya Indikator mutu prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dipilih sesuai dengan topik fokus perbaikan layanan klinis yang ditetapkan. Program prioritas layanan klinis terpilih tahun 2018 adalah program layanan stroke. Indikator mutu prioritas RS Santa Maria adalah sebagai berikut: NO



INDIKATOR MUTU PRIORITAS



IAK



1 2



Kepatuhan identifikasi pasien Insiden keamanan obat yang perlu



3



diwaspadai Angka pengisian surgical safety checklist



4 5 6 7 8 9



pada semua pasien operasi Kepatuhan mencuci tangan (hand hygiene) 10 Kepatuhan upaya pencegahan jatuh Ketidaklengkapan catatan medis pasien 9 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 1 Ketepatan jam visite dokter spesialis Pasien stroke infark yang tidak diberikan



10 11 12 13 14



antitrombotik saat keluar rumah sakit 1 Pasien stroke yang tidak mendapat edukasi 1 Ketidaklengkapan asesmen preanestesi 7 Ketidaklengkapan informed consent 4,9 Kejadian pulang APS 1 Komunikasi efektif



SKP IL



IAM



1 3 4 5 6 1,2,4 1,4 4 1 1,2 1.4 1,2,4



I-STK-10 I-STK-8



2



6.1.3 Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Pengumpulan data kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien selanjutnya akan dianalisa dan diubah menjadi informasi yang berguna dengan melibatkan orang yang paham manajemen informasi serta trampil dalam mengumpulkan data dan mahir menggunakan metoda statistik. Evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Santa Maria meliputi : a.



Ketepatan metode dan cara pengumpulan data untuk mendukung validasi data sehingga data yang dihasilkan adalah data yang 50



sahih (valid) yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai; dapat dipercaya (reliable) yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang ; sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlahnya tidak perlu terlalu banyak ; spesifik yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas dan tidak bertumpang tindih b.



Ketepatan penyampaian laporan



c.



Nilai rujukan sesuai standar yang berlaku



51



6.1.4



Pengumpulan Data Data indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien dikumpulkan setiap hari dan dilaporkan setiap bulan dalam rapat Tim PMKP . Data yang



dikumpulkan adalah :



52



No. INSTALASI



INDIKATOR



IAK



1



IGD



1 1



2



Rawat jalan



Waktu tanggap pelayanan dokter IGD Kematian pasien 30 menit Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi Angka kematian ibu persalinan karena perdarahan Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr Pelayanan ASI eksklusif Angka kematian ibu persalinan karena preeklamsi/eklamsi Rata-rata pasien kembali dengan kasus sama