Contoh Form A [PDF]

Citation preview

FORM. A



PANITIA PENGAWAS PEMILU KECAMATAN LIUKANG TANGAYA KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN Sekretariat: Pulau Sapuka Kec. Liukang Tangaya Kab. Pangkep, Kode Pos 90673



Formulir Model A LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU NOMOR : 001/LHP/PM.00.01/XI/2018



I.



Data Pengawas Pemilihan: a. Tahapan yang diawasi : Tahapan Kampanye b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Muhammad Taufik, S.Pd c. Jabatan : Kordinator Divisi Pencegahan dan Hubungan Antar Lembaga d. NomorSuratPerintahTugas : /2018 e. Alamat : Satanger



II.



KegiatanPengawasan: a. Bentuk b. Tujuan



: :



c. Sasaran



:



d. WaktudanTempat



:



Pembersihan Alat Peraga Kampanye MengawasiKegiatanKampanyesecaralang sungBerdasarkanUndang-UndangPemilu No. 7 Tahun 2017, PeraturanBadanPengawasPemilihanUmu m No. 28tentangKampanyeTahun 2018, PeraturanKomisiPemilihanUmumNo 23, 28, dan 33 tentangkampanyePemilihanUmum CalonAnggotaLegislatif, AnggotaAparaturSipil Negara, Rabu, 20 November 2018 di JalanAndi. Mauraga, KelurahanTumampua, Kec. Pangkajene, Kab. Pangkep



III. UraianSingkatHasilPengawasan : PadahariRabutanggal 20 November tahun 2018, PanwasluKecamatanPangkajenemelakukanpengawasanlangsungpadakegiat ankampanyetatapMuka yang dilakukanolehsalahsatuCalonAnggotaLegislatifKabupaten Daerah KabupatenPangkepuntukdaerahpemilihantingkatSatuatasnamaSaudaraMr. IWANdariPartai XXX nomorurutSatudisalahsaturumahwargaatasnamaBapakMr. MAMAT yang beralamat di jalanAndiMauraga, KecamatanPangkajene, KabupatenPangkeppadapukul 13.30 Wita. PadasaatberlangsungnyakegiatanKampanyetatapMukatersebutPanwas luKecamatanPangkajeneMenemukanadanyadugaanketerlibatananggotaApa raturSipil Negara atasnamaNy. FATIMAH. KeterlibatansaudariNy FATIMAHpadakegiatanKampanyetersebutBerperansebagai MC. PadaKegiatanKampanyetataptersebutdihadirilangsungolehPuluhanwar gaterdekatsertadihadiriolehtimpemenangandariPartaiXXX sertadaripihakKepolisian yang bertugassebagaiPetugasKeamananpadakegiatankampanyetersebut. IV. InformasiDugaanPelanggaran: 1. Peristiwa a. Peristiwa : KeterlibatanAparaturSipil Negara PadaKegiatanKampanye b. TempatKejadian : RumahWargaatasnamaMr. MAMAT



c. d. e.



WaktuKejadian Pelaku Alamat



2. Saksi a. Nama b. Alamat c. d.



Nama Alamat



: Rabu, 20 November 2018. : SaudariNy. FATIMAH : JlnAndiMauraga, KelurahanTumampua, KecamatanPangkajene, KabupatenPangkep.



: Mr. BUDI : Jln. Andi. Maruddani, KelurahanTumampua, KecamatanPangkajene, KabupatenPangkep : Mr. HADI : Jln. Jambu, KelurahanMappasaile, KecamatanPangkajene, KabupatenPangkep.



3. AlatBukti : a. FORMULIR MODEL A b. Dokumentasi c. KeteranganSaksi 4. BarangBukti: a. Fhoto b. Rekaman Video c. ..................................... 5 .UraiansingkatDugaanPelanggaran: PadaHariRabuTanggal 20 November tahun 2018 PanwasluKecamatanPangkajeneMenemukanAdanyaunsurdugaanketerliba tansalahsatuanggotaAparaturSipil Negara atasnamaNy. FATIMAH yang bekerja di Kantor LurahMappasaileberperansebagai MC padakegiatanKampanye yang di lakukanolehCalonAnggotaLegislatifKabupatenPangkepyaituMr. IWAN.



6. FaktadanKeterangan: BerdasarkanFaktadanKeterangan yang diberikanolehsaksipadasaat proses Klarifikasi yang dilakukan olehPanwaslukecamatanPangkajenepadahariJum’attanggal 20 November 2018 dilokasiKampanyedidugaadanyaindikasipelanggaran yang dilakukanolehanggotaAparaturSipil Negara atasnamaNy. Fatimahdenganterlibatlangsungsebagai MC padakegiatanKampanye yang dilakukanolehCalonAnggotaLegislatifKabupatenPangkepatasnamaMr.Iwan dariPartai XXX. 7. Analisa BerdasarkananalisisdarihasilKajianPanwasluKecamatanPangkajenema kasaudariatasnamaNy. Fatimah di dugamelanggar 1. Undang-UndangNomor 5 Tahun 2014 Padapasal 2 huruf F Tentang ASN “ SetiapPegawaiNegeriSipiltidakberpihakdarisegalahpengaruhmanapu ndantidakmemihakkepadasiapapun”. 2. Undang-Undangnomor 7 Tahun 2017 PadaPasal 280 ayat 2 Poin F “ KeikutSertaan ASN dalamkegiatanKampanye”. 3. PeraturanBadanPengawasPemiluNomor TentangPengawasanKampanyePemilu.



28



Tahun



2018



Pangkajene,22 November 2018



PelaksanaTugas,



DOKUMENTASI KEGIATAN